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多次調整治療方案後自行停藥的T2DM患者，臨床醫生如何制定簡便可行的方案，助力患者血糖高效達標？
案例資料
患者，男，59歲。
主訴：血糖升高20餘年，控制不佳半年。
現病史：患者20年前發現血糖升高，具體不詳，外院就診，診斷“糖尿病”，予重組人胰島素50R每日2次（BID）皮下注射降糖，具體劑量不詳，血糖控制一般。9年前，患者因血糖控制不佳第一次於我科住院治療，診斷“2型糖尿病（T2DM）伴大血管病變”。出院後予地特胰島素+門冬胰島素四針皮下注射聯合吡格列酮、阿卡波糖口服降糖，後患者多次於我科住院調整降糖方案。半年前患者自行停用門冬胰島素30，現降糖方案為口服二甲雙胍0.5g BID，血糖控制欠佳，空腹血糖（FPG）18mmol/L，餐後血糖（PPG）20mmol/L。患者形體消瘦，視物模糊，雙下肢大趾麻木感明顯，伴有乏力，近期口乾多飲不明顯，尿中泡沫不多，夜尿2-3次，無，胸悶，無頭昏頭痛。為求進一步診治，門診擬“糖尿病伴大血管病變”收住我科。自起病以來，患者精神可，納寐可，小便同上訴，大便無殊。近期體重下降1-1.5kg。
既往史：6年前我院診斷“”，行冠脈支架植入術，後自行停服阿司匹林及他汀類藥物。脂肪肝，甲狀腺結節4a類病史。
體格檢查：體溫36.9℃，血壓128/75mmHg，體重指數（BMI）21.63 kg/m2。
神志清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音清，未及乾溼囉音。心率85次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy’s徵陰性，全腹未及包塊，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性浮腫。雙側足背動脈搏動可。雙巴氏徵陰性。舌淡紅苔薄膩，脈細數。
實驗室檢查：
表1 實驗室檢查
影像學檢查：
表2 影像學檢查
入院前血糖監測：FPG9.5mmol/L；早餐後2h血糖11.4mmol/L；午餐後2h血糖12.7mmol/L；晚餐後血糖10.1mmol/L；睡前血糖8.6mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）13.6%。
診斷：
1.T2DM伴多個併發症
糖尿病伴大血管病變
糖尿病伴視網膜病變（1期）
糖尿病伴
2.冠心病，支架置入術後
3.腔隙性腦梗死
4.下肢動脈硬化閉塞症，左側股淺動脈狹窄
5.原發性高膽固醇血癥
6.甲狀腺結節（中下區結節C-TIRADS 4a類）
7.脂肪肝
病例特點：
1.中年患者，病程長，形體消瘦；
2.胰島功能偏差；
3.伴有多種併發症，大血管併發症問題突出；
4.既往治療方案複雜，依從性差。
治療方案：住院期間胰島素泵強化治療，血糖控制穩定後停泵，改皮下注射德谷門冬雙胰島素BID聯合二甲雙胍恩格列淨治療，根據血糖情況及時調整藥物劑量。
出院方案：皮下注射德谷門冬雙胰島素早14U晚12U，聯合二甲雙胍恩格列淨500mg：5g BID。患者出院2個月後血糖監測結果見表3。
表3 患者出院2個月後血糖監測結果（單位：mmol/L）
醫生分享
陳麗莉教授：本例患者為中年男性，病程長，胰島功能不佳，既往使用過基礎+餐時四針胰島素皮下注射聯合吡格列酮、阿卡波糖口服降糖，後進行了多次調整，現使用口服二甲雙胍治療，血糖控制不佳。入院前FPG 9.5 mmol/L、HbA1c13.6%，就診時已有周圍神經病變、視網膜病變，同時還伴有冠心病、高血脂等。消除高糖毒性是入院的主要治療任務，遂給予短期胰島素強化治療，血糖基本得到控制，高糖毒性得到緩解。
下一步的治療目標應持續有效控糖，同時考慮降低心血管疾病風險。為了長久維持血糖達標，在口服降糖藥效果不佳的情況下，後續治療仍需要補充外源性胰島素。同時，本例患者曾自行調整過用藥方案，治療依從性較差，注射方案最好簡便易行。
《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》[1]建議，病程長、基線血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰島功能差（如空腹C肽<0.4 nmol/L，刺激後<0.6nmol/L）的患者，則可能需要序貫以每日2次以上的胰島素治療方案。綜合評估後，臨床考慮選擇德谷門冬雙胰島素BID聯合口服二甲雙胍恩格列淨方案。
德谷門冬雙胰島素由各自作用、互不干擾的長效成分德谷胰島素與速效成分門冬胰島素組成，具有獨特的“雙相單峰”藥代藥效動力學特點。
●雙相：德谷門冬雙胰島素兼顧空腹和餐後血糖控制，即為“雙相”。長效成分德谷胰島素皮下注射後形成穩定的可溶性多六聚體儲庫，緩慢釋放德谷胰島素單體進入血液迴圈，發揮平穩長效的降糖作用，半衰期25h，作用時間長達42h[2]。速效成分門冬胰島素皮下注射後快速起效，穩定降低PPG。
●單峰：與預混胰島素比較，德谷門冬雙胰島素製劑減少肩效應（即預混胰島素的中效成分與餐時成分產生的效應疊加），更好地模擬生理胰島素分泌，低血糖風險更低。
BOOST CHINA研究[3]顯示，與門冬胰島素30 BID方案相比，德谷門冬雙胰島素BID方案FPG控制更優，且HbA1c安全達標率更高；使用前無需混勻，有助於提高患者治療依從性。
此外，與基礎-餐時胰島素治療方案相比，德谷門冬雙胰島素在達到相當療效的前提下低血糖風險更低、注射次數和劑量更少，且僅需一種注射裝置，減少了錯誤用藥的機率，便於患者長期依從治療。
綜上，本例患者經胰島素泵強化治療後轉換為德谷門冬雙胰島素BID方案聯合口服降糖藥治療後血糖達標，出院2個月後FPG 6.7mmol/L，HbA1c6.9%且未發生低血糖事件，方案簡便，治療依從性高，醫患雙方均滿意。
點評專家採訪
Q1：在本案例中，您認為陳醫生將治療方案改為德谷門冬雙胰島素的優勢何在？
王曉麗教授：首先，該方案有利於平穩控糖，安全有效。該案例中，患者病程長，胰島功能較差，血糖波動較大，尤其餐後血糖高，德谷門冬雙胰島素製劑含70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，兩種組分在製劑中獨立存在[4]，兼顧空腹和餐後血糖控制，能夠實現平穩降糖，低血糖風險低。
其次，有利於提高患者依從性及治療滿意度。本案例中，患者曾自行調整用藥方案，可見其治療依從性較差。患者經胰島素泵強化治療後，轉換為德谷門冬雙胰島素治療，每日注射兩次即可兼顧空腹和餐後血糖控制，與多次胰島素注射療效相當，簡化了患者用藥方案，有利於提高患者依從性，患者滿意度高。
Q2：德谷門冬雙胰島素製劑可隨主餐每日一次（QD）或BID給藥。請您結合臨床經驗分享一下，該案例中，為患者選擇德谷門冬雙胰島素BID治療方案是出於何種考量？臨床中選擇BID方案時，有哪些指標需要考慮在內？
王曉麗教授：案例中，患者入院後使用胰島素泵進行強化治療。根據《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》，強化治療期間使用胰島素泵方案的患者，後續轉換為德谷門冬雙胰島素時，應採用BID方案治療[1]。
床中，除了本案例患者的情況，德谷門冬雙胰島素製劑BID方案的適用人群還包括以下幾類[4]：
(1)對於HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖症狀（包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）的新診斷T2DM患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療；
(2)採用QD或BID的預混胰島素治療，血糖未達標且上調劑量後頻繁出現低血糖；
(3)德谷門冬雙胰島素製劑QD治療日劑量達到0.5U/kg或30~40U，餐後血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮拆分為每日2次注射；
(4)基礎胰島素聯合2~3針餐時胰島素每日3次預混胰島素治療且血糖控制平穩時，在瞭解患者β細胞功能和治療意願的前提下可轉為德谷門冬雙胰島素製劑BID治療，可以減少注射次數。
Q3：請問您還有哪些針對該案例的具體建議，如藥物調整、生活方式干預或併發症管理？
王曉麗教授：本例患者中年男性，病程長、胰島β細胞功能欠佳，合併多種併發症，以大血管併發症更為突出，且進行過冠脈支架植入術，對於此類患者的血糖控制目標可適當放寬，叮囑患者進行生活方式干預，規律飲食、運動，避免低血糖和血糖波動。
另外需要注意的是，該患者BMI 21.63kg/m2，體型偏瘦，且聯合使用了二甲雙胍恩格列淨，鑑於鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）有一定的減重作用，故在後續治療及隨訪過程中要關注體重變化，謹防患者體重過度下降。
專家簡介
陳麗莉 教授
北京協和醫院內分泌科，主任醫師
浙江省立同德醫院
內分泌科醫師 醫學博士
畢業於中南大學湘雅醫學院，擅長糖尿病、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、痛風等內分泌疾病的診治和治療。
專家簡介
王曉麗 教授
主任醫師，醫學博士，碩士生導師
浙江省立同德醫院內分泌科主任
浙江省醫學會內分泌學分會委員
浙江省數理學會內分泌專業委員會常委
浙江省營養學會肥胖防治專業委員會委員
浙江省中醫藥學會糖尿病分會委員
曾主持國家自然科學基金、浙江省自然基金、浙江省衛健委課題等，國內外發表論文多篇
參考文獻
[1]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 國際內分泌代謝雜誌,2022,42(01)：67-77.
[2]中華醫學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜誌,2021,13(04)：315-409.
[3]Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(7):1652-1660.
[4]朱大龍,等. 中華糖尿病雜誌,2021,13(07)：695-701.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
