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司美格魯肽強勢助力“五高”治療！
根據國際聯盟 （IDF） 釋出的第十版全球糖尿病地圖資料顯示，中國是全球糖尿病患者數最高的國家，患者人數高達1.41億[1]。糖尿病患者常伴有多種併發症，嚴重影響患者預後與生存質量。那麼，糖尿病患者合併多種併發症時，該如何選擇綜合管理方案呢？這個病例，或許能帶來答案。
病例情況
患者，男，33歲，主訴口渴、多飲、多尿10天。
患者入院前10天無明顯出現口渴、多飲，每日飲水量約3000ml，伴多尿，無明顯體重下降，無肢端麻木、視物模糊，無便秘腹瀉交替、間歇性跛行，遂至當地醫院就診，查空腹12mmol/L，尿糖3+，尿酮體陰性，考慮“糖尿病”。患者自行減少飲食攝入、加強運動，自測空腹血糖8-9mmol/L，餐後血糖12mmol/L左右。為規範治療，醫院以“糖尿病”收入內分泌科。發病以來患者精神、飲食尚可，大便正常。
既往史：患者1年前診斷“脂肪肝、脂肪性肝損害”，間斷服用保肝藥物 （具體不詳） ；否認、冠心病、腎功能不全等疾病。
過敏史、外傷史、手術史、輸血史、家族史無特殊；無吸菸史、飲酒史。
近8年因工作原因長期飲食不規律，無運動習慣。
一般情況：體溫36.4℃，脈搏83次/分，呼吸18次/分，血壓142/80mmHg，身高170cm，體重96kg，腰圍：107cm，BMI：33.2kg/m2。查體顯示：心率83次/分，律齊，未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。足背動脈可捫及，10g尼龍絲試驗陰性。
實驗室檢查：空腹血糖8.4mmol/L，餐後2小時血糖12.5mmol/L，空腹胰島素20uU/ml，餐後2小時胰島素：200uU/ml，糖化血紅蛋白 （HbA1c） 9.5%，胰島相關抗體 （ICA-40、ICA-64、IAA、GADA、IA-2A） 陰性。
●肝功能：谷丙轉氨酶 （ALT） 150mmol/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 （AST） 200U/L，γ-谷氨醯轉移酶 （GGT） 60U/L
●腎功能：血尿酸 （UA） 530mmol/L
●血脂：甘油三酯 （TG） 2.9mmol/L，總膽固醇 （TC） 6.5mmol/L，膽固醇 （LDL-C） 4.8mmol/L
●實驗室指標：尿糖陰性，尿酮體陰性；尿微量白蛋白/肌酐陰性；血常規、甲功、凝血功能、大便常規未見異常；肝炎標誌物、體液免疫、自身免疫性肝炎指標未見異常。
其他檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖；腹部+泌尿系彩超：脂肪肝，雙腎尿鹽結晶。眼底鏡檢查、肌電圖、ABI、心臟彩超未見異常。24小時動態血壓：全天平均血壓135/80mmHg，最高血壓158/90mmHg。
經過一系列的檢查，成都市第一人民醫院呂莉霞醫生診斷該患者為T2DM，同時還合併高血壓、高血脂、肥胖、高尿酸血癥。呂莉霞醫生分析：“患者胰島素水平明顯高於正常值，存在胰島素抵抗，身體對胰島素不敏感，需要分泌更多胰島素來達到降糖效果。即使分泌了這麼多胰島素，血糖也無法控制到正常範圍，所以發病機制以胰島素抵抗為主。患者肥胖，長期能量攝入大於消耗，導致脂肪堆積，出現胰島素抵抗。因此，該患者患T2DM的原因是胰島素抵抗和肥胖。”
“五高”管理方案選擇——GLP-1RA
針對此例患者，醫生首先為其選擇異甘草酸鎂注射液200mg靜滴qd、多烯磷脂膽鹼456mg tid po以及營養科會診指導飲食，進行保肝治療。除此之外，臨床還需要對其血糖、血壓、血脂等進行綜合調控。
呂莉霞醫生介紹：“患者胰島素水平異常高，存在胰島素抵抗，肝功能異常。首先給予保肝藥物治療，同時請營養科會診進行飲食指導。生活方式干預是根本，需長期運動和飲食管理，戒菸戒酒。血糖管理需增加血糖監測，進行糖尿病知識教育，必要時使用降糖藥物。持續有效血糖監測可採用毛細血管血糖監測或動態葡萄糖監測。需要定期檢測糖化血紅蛋白和血糖控制達標時長。糖化血紅蛋白是反映血糖控制情況的主要指標，控制目標因人而異，需分層管理並及時調整。糖尿病患者需進行血壓和血脂管理，評估器官損害情況，必要時使用降壓和降脂藥物。”
高血壓、糖尿病和血脂異常這三項危險因素相互影響、相互加重，誘發和加速動脈粥樣硬化、血管內皮功能異常、炎症過程和靶器官損害，成倍增加發生心血管事件和死亡的風險。實施“三高共管”，臨床常見的方案有生活方式干預、藥物治療等，其中，藥物治療是重要的干預手段。傳統用藥方案中，患者使用藥物種類繁多，依從性難以得到保證，臨床亟需能夠同時滿足控糖、降壓、血脂獲益的治療藥物。
近年來，胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 的出現，為臨床綜合管理多種代謝性疾病添加了一件有力武器。GLP-1RA是T2DM治療領域的一類新型降糖藥，可顯著改善T2DM的一些關鍵性病理生理缺陷，並具有減少心血管死亡、改善動脈粥樣硬化、減輕體質量、降低收縮壓、改善血脂譜等降糖外獲益，為T2DM患者帶來了新的希望。
司美格魯肽：獨特獲益，治療新方
在眾多GLP-1RA藥物中，司美格魯肽以其降糖、降壓、改善血脂等多重作用，成為臨床管理糖尿病血管病變的重要手段。
●降低血糖：
SUSTAIN系列研究全球資料顯示，相較於安慰劑，使用司美格魯肽1.0mg組的受試者HbA1c自基線降幅最高[2]。這表明司美格魯肽具有顯著降糖作用。
●改善腰圍：
一項研究納入40例接受司美格魯肽注射治療的T2DM患者研究表明，司美格魯肽能夠減少T2DM患者內臟脂肪和脂肪質量指數，減少腰圍最高達6.0cm，展示出其有效的改善腰圍作用[3]。
●血脂獲益：
一項隨機、雙盲、安慰劑對照、2階段，交叉試驗，納入30例肥胖受試者，給予司美格魯肽劑量遞增至1.0mg每週一次皮下注射或安慰劑，治療每12周後，評估標準餐前後血糖，血脂代謝情況。結果表明，司美格魯肽能夠改善多項血脂指標，表明其有助於調節血脂異常[4]。
●其他獲益：
另外，與其他降糖藥或安慰劑相比，使用司美格魯肽 1.0mg的受試者收縮壓 自基線降低幅度最大，最高可達7.3mmHg，展現出司美格魯肽在改善血壓方面的出色能力[5] 。
可以說，司美格魯肽覆蓋“五高”中的四種，成為T2DM患者合併多種疾病綜合管理的可行選擇。此例患者出院方案為司美格魯肽0.5mg qw ih、達格列淨10mg qd po、多烯磷脂膽鹼456mg tid po，4周後患者門診隨訪，體重下降2.5kg，血糖控制平穩，無胃腸道反應，調整司美格魯肽劑量為1.0mg qw ih。一段時間後再次複查，患者HbA1c、肝功能、尿酸、血脂、血壓等指標均得到了有效控制。
GLP-1RA是T2DM治療領域的一類新型降糖藥，可顯著改善T2DM的一些關鍵性病理生理缺陷，並具有減少心血管死亡、改善動脈粥樣硬化、減輕體質量、降低收縮壓、改善血脂譜等降糖外獲益，為T2DM患者帶來了新的希望。針對不同患者，需要根據實際情況制定不同的降糖方案，司美格魯肽能夠為患者帶來多種獲益，成為臨床治療新選擇。
專家簡介
呂莉霞 醫生
成都市第一人民醫院
主治醫師，碩士研究生，畢業於重慶醫科大學
四川省醫學科技創新研究會肥胖與代謝性疾病分會 委員
四川省醫學傳播學會骨質疏鬆專委會 委員
長期從事糖尿病病理機制的相關研究，參與國家自然科學基金2項，承擔課題1項，發表SCI 2篇。
從事臨床工作10餘年，擅長糖尿病及其併發症，肥胖，血脂異常，痛風等代謝性疾病的治療，重視身心醫學，生活方式對患者疾病狀態的影響，擁有身心一體的綜合性臨床思維模式，同時對內分泌常見疾病如甲狀腺疾病，骨質疏鬆，繼發性高血壓等具有豐富診療經驗。
參考文獻
[1]Sun H, et al. Diabetes Res Clin Pract.2022 Jan;183:109119.
[2]Apostolos Tsapas,et al.Ann Intern Med.2020;173(4):278-286.
[3]Volpe S,et al.Nutrients.2022 Jun 10;14(12):2414.
[4]HjerpstedJB, et al.Diabetes Obes Metab.2018 Mar;20(3):610-619.
[5]Aroda VR,et al.Diabetes Metab.2019 0ct;45(5):409-418.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
