作者：範 旻
新疆維吾爾自治區人民醫院營養科主任，主任醫師
新疆醫科大學臨床營養專業碩士研究生導師
新疆維吾爾自治區臨床營養研究所所長
北京中醫藥大學首席岐黃學者（構建中醫臨床營養學科）
中國非公立醫療機構協會臨床營養專業委員會主任委員
中國醫師協會營養醫師專業委員會首任常務副主任委員（主要建立人之一）
《臨床營養網》專家顧問等
國家863專案“藥食同源生物資源挖掘關鍵技術與產品開發”首席科學家， 國家重點研發計劃課題《多學科協同促進老年圍術期康復和改善遠期預後的策略效果評價研究》課題負責人，“十二五”支撐專案《針對不同疾病的臨床營養治療研究》子課題承擔者。等
擅長危重症患者的臨床營養救治，曾參與國內100餘家醫院的危重症臨床會診，會診意見明確實用，效果確切。
本文摘選自：《臨床營養管理——基礎、技能與案例》，化學工業出版社 P327-329
1. 病史摘要
（1）現病史 張某，男性，69歲，因“進行性吞嚥困難2月餘”來院就診。患者2個月前無明顯誘因出現進食吞嚥困難，有哽噎感，伴胸骨後悶脹不適。初始進食固體食物時症狀明顯， 近1個月來進食半流質食物時亦出現哽噎感，目前患者採用流質飲食。發病2個月來體重下降 5 kg。既往有高血壓病史、長期吸菸史。
（2）體格檢查 身高172 cm，體重52 kg。心、肺檢查無異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕 動波，全腹未觸及包塊，無明顯壓痛，無肌緊張，腸鳴音正常。
（3）輔助檢查 紅細胞4.03×1012/L，血紅蛋白111 g/L，血小板312×109/L，白細胞7.2×109/L， 白蛋白30 g/L，前白蛋白0.11 g/L，尿素5.6 mmol/L，肌酐59 μmol/L，血糖6.8 mmol/L，三醯甘油 2.3 mmol/L，總膽固醇6.3 mmol/L，鈉144 mmol/L，鉀3.7 mmol/L。CT檢查提示食管下段癌侵犯周 圍組織，臨床分期為III期(TNM)。胃鏡檢查發現食管明顯狹窄，活檢病理證實為食管腺癌。
（4）入院診斷 食管癌。
（5）治療經過 患者經入院後的常規檢查及準備後，行食管癌根治術、胃食管吻合術，手 術過程順利。
2.病例討論
（1）該患者營養狀況如何？是否需要進行圍手術期營養支援
結論/觀點：該患者存在營養不良風險；屬重度營養不良；同時存在惡病質。需進行圍手術期營養支援。該患者術前2個月體重下降>5%，BMI=17.6 kg/m2，白蛋白30 g/L，前白蛋白0.11 g/L， NRS2002評分>3分。營養風險篩查評分提示該患者存在營養不良風險，且近 3~6個月非意向性體重下降>5%，提示其屬重度營養不良（按照SGA評估標準）。此外，該患者診斷為食管癌，根據其病史及臨床表現，判斷該患者存在惡病質。
分析討論：胃腸道手術患者術前的營養狀況將影響術後併發症的發病率、住院時間和術後的恢復情況。因此，術前的營養狀況評價對於手術患者十分重要。臨床上，消化道疾病尤其是消化道腫瘤患者營養不良的發病率較高，遠高於其他病種患者。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）指南建議，有營養風險或被診斷為營養不良的患者應接受營養干預，並可從營養治療中獲益。
美國營養協會（The Academy of Nutrition and Dietetics）及ASPEN營養不良工作組提出了營養不良的定義及診斷標準，包括六個方面：①食物攝入不足或相比機體的需要量不足；②一段時間內體重丟失；③肌肉量減少；④體脂含量下降；⑤機體水積聚；⑥握力下降。根據上述每個 方面的變化程度又可分為輕度、中度、重度，可以綜合判斷患者營養不良的程度。英國腸外和腸內營養學會（BAPEN）推薦營養不良的診斷標準如下：①BMI<18.5 kg/m2；②近3~6個月非意向性體重下降>10%，或BMI<20kg/m2。2019年全球領導人發起的營養不良（GLIM）診斷標準共識提出：排名前5位的診斷標準包括3個表型標準（體重下降、低體質指數、肌肉減少）和2個病因標準（食物攝入或吸收減少、炎症或疾病負擔）。診斷營養不良，要至少有一個表型標準和一個病因標準，然後根據表現型指標進行嚴重程度分級，判斷出重度營養不良患者。
惡病質是機體骨骼肌質量進行性丟失，伴或不伴脂肪質量的下降，並可能導致機體多器官功能障礙的臨床綜合徵，其病理生理特點是：攝入減少和機體代謝紊亂而導致的負氮平衡和負能量平衡。癌性惡病質是臨床上常見的綜合徵，尤以消化道惡性腫瘤患者更常見。
術前營養支援的目的並不在於增加體重，也不僅僅是單純為機體提供營養物質，更重要的是使機體的代謝狀態恢復至正常或接近於正常，從而維持或改善組織、器官的功能和結構，保證患者在一個良好的生理狀態下經受手術創傷應激，增強機體免疫能力和對手術的耐受力，降低術後併發症的發生率，縮短術後康復時間，改善患者預後，有利於患者術後整體生存質量的提高。
圖：為新疆維吾爾自治區人民醫院營養科醫師參與本例食管癌患者多學科會診。
（2）該患者術後是否仍需要營養支援？
如何處理結論/觀點： 該患者由於存在重度營養不良，故術後仍需要營養支援。其術前已經進行了 一段時間的腸內營養支援，術後依然首選腸內營養。
分析討論： 對於術前接受營養支援的患者，術後應繼續進行營養支援，包括腸道微生態制 劑的應用（如本案例患者使用的潤益特無蔗糖酸奶，含1%牛初乳，菌量為1.4×1011CFU/100 g；菌種包括保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌、乳雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、鼠李糖乳桿菌等）。 其原因在於這些患者術前已經存在中度、重度營養不良，在經受大的手術創傷後，機體內穩態失衡，處於高分解代謝狀態，靜息能量消耗增加，糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，再加上術後一段時間內無法正常進食，機體自身組織就會出現不同程度的消耗。 此時如得不到及時、足夠的熱 量、蛋白質等營養底物的補充，那麼機體營養不良的程度可在較短時間內進一步加重，從而影響器官的結構和功能、創口癒合和術後 康復，最終影響患者的預後。
臨床研究表明，食管癌患者術前營養 不良的發病率較高，其原因主要包括進食 障礙所致的營養物質攝入不足，以及惡性 腫瘤引起的代謝改變。因此，我們在臨床 實踐中對於存在營養不良的食管癌患者在 術中放置鼻胃/腸管，為術後腸內營養支援 建立良好的途徑。如果術後早期胃腸道功 能恢復正常或無明顯異常，應在24~48 h 給予腸內營養。早期腸內營養可促進腸蠕 動、改善門靜脈迴圈、調整腸道微生態、 維護腸黏膜屏障，繼而減少術後併發症， 加速患者的康復。 術後營養物質通常按照能量為25 kcal/(kg·d)、蛋白質為1.3~1.5 g/(kg·d)的 標準供給。當腸內營養供給量不足時，可採用腸外營養和腸內營養聯合應用。
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參考文獻：略。
