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聯合制劑降糖機制協同，簡單方案解決複雜問題，實現血糖的長期控制。
中國糖尿病患病人數居全球首位，且發病不斷呈年輕化趨勢。隨著科技的不斷發展，更多的糖尿病治療藥物湧現，但因糖尿病發病機制複雜、患者依從性差等原因，目前接受治療的患者血糖達標率仍不盡如人意[1]。其中，2型糖尿病（T2DM）是以胰島β細胞功能障礙和胰島素抵抗為主要發病機制的內分泌疾病，其發病機制涉及全身多個器官和組織，包括大腦、胰腺、肝臟、骨骼肌和脂肪組織等，因此，有研究指出，T2DM的治療應能夠針對複雜的發病機制，降糖方案應靶向作用於全身多器官和組織，才能更有效、全面地治療與管理T2DM[2]。
已有證據顯示，採用不同作用機制的降糖藥物早期聯合治療，可以顯著降低T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，提高血糖達標率，並獲得更持久的血糖控制[3]。在臨床上，面對T2DM合併多種併發症且存在胰島素抵抗的患者，如何使用簡化治療方案，在提高患者依從性的同時，有效管理血糖？下面的病例或許可以給你答案！
經典案例
患者，男，49歲。
主訴：間斷口乾、乏力14年，加重1月。
現病史：患者14年前無明顯誘因出現口乾、乏力、多飲、多尿症狀，每日飲水約3000mL，尿量與飲水量相當，無體重下降及多食易飢，多次體檢查空腹血糖在7.0-8.0mmol/L，自行予鹽酸二甲雙胍 片0.5g日2次口服降 糖治療，患者平素飲食運動控制不佳，未規律監測血糖變化；10年前於外院診斷為“2型糖尿病”，住院予門冬胰島素30早10u、晚10u餐前皮下注射控制血糖，後因血糖控制不理想，4年前再次住院調整血糖，給予“三短一長”方案降糖，患者根據血糖逐漸增加胰島素劑量，近1年應用地特胰島素早餐前40u、門冬胰島素三餐前各20u皮下注射，並加用達格列 淨片10mg日一次口服 ，監測空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐後2小時血糖9.0-14.0mmol/L；近1月患者自覺口乾、乏力症狀明顯加重，伴四末麻涼疼痛，為求系統診治，就診我科門診，門診以“2型糖尿病”收住院。症見：神清語利，面色少華，口乾、乏力，四末麻涼疼痛，飲食正常，二便調，睡眠尚可。
既往史：高血壓病史15年，最高達195/135mmHg，現予 30mg 1/日、酒石酸美託洛爾片50mg 1/日、纈沙坦80mg 1/日口服控制血壓，平素監測血壓140/100mmHg左右；高脂血症、脂肪肝病史15年，未用藥物治療；頸椎病10年；高尿酸血癥病史5年，別嘌醇緩釋膠囊0.25g 1/日口服；否 認手術及外傷史；否認藥物過敏史。
個人史：吸菸史20年，約5支/日，飲酒史約10年，平均1斤/日。
家族史：否認糖尿病、冠心病家族史。
體格檢查：
入院後輔助檢查（2023-11-29）
尿葡萄糖（UGLU）、酮體（KET）、谷丙轉氨酶（ALT）、穀草轉氨酶（AST）、谷氨醯基轉移酶（GGT）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）
診斷：
1. 2型糖尿病
2型糖尿病性
2. 高血壓病3級 極高危組
3. 高脂血症
4. 脂肪肝
5. 高尿酸血癥
6. 下肢動脈粥樣硬化
7. 膽囊結石
8. 雙腎結石
治療方案：
1、控制血糖：予門冬胰島素12u三餐前皮下注射、地特胰島素30u/日皮下注射、達格列淨片10mg/日口服、二甲雙胍 片0.5g日3次口服；
2、控制血壓：硝苯地平控釋片30mg 1/日、酒石酸美託洛爾片50mg 1/日、纈沙坦80mg 1/日口服；
3、降尿酸：別嘌醇緩釋膠囊0.25g 1/日口服；
4、營養神經：予硫辛酸注射液0.3g日一次靜點、甲鈷胺片0.5mg日3次口服；
5、降脂治療：予瑞舒伐他汀鈣片10mg日一次睡前口服；
6、保肝降酶：水飛薊賓膠囊70mg日3次口服。
入院治療後血糖變化情況（mmol/L）：
經過將近1周的的住院治療，患者血糖基本達標。
出院後隨訪情況：患者無口乾、乏力，四末涼麻痛症狀明顯減輕，餘未訴不適。
案例分析
本案例中，患者中年男性，既往高血壓、高脂血症、高尿酸血癥病史，此外該患者BMI達33.9kg/m2，腰圍99cm，屬於肥胖狀態 （腹型肥胖） 。入院前，患者使用胰島素強化方案管理血糖，雖對降低血糖有一定效果，但胰島素用量大 （胰島素每日用量達100u，大於1u/kg/d） ，體重增加又大大抵消了胰島素的獲益。另外，患者還有高血壓病史和脂肪肝病史。實驗室檢查顯示肝功能、腎功能、血脂等方面均存在異常。因此，我們需要制定一個綜合的治療方案，旨在控制降糖減重、改善胰島素抵抗、降低血壓、保護腎臟功能和減少併發症的發生。
在考慮患者已使用大量胰島素治療後血糖仍控制不佳後，我們建議患者在目前口服達格列淨的基礎上，加用二甲雙胍、德谷胰島素利拉魯肽注射液。德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個基礎胰島素與胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 的聯合制劑，簡化基礎胰島素與GLP-1RA兩種藥物聯合的治療方案，以“雙受體，多靶點”的作用模式覆蓋多個T2DM發病機制，實現穩定、有效控糖[4]。
大型臨床研究DUAL VIII研究[5]比較了德谷胰島素利拉魯肽注射液與甘精胰島素U100的降糖療效的永續性。結果顯示，與甘精胰島素U100相比，德谷胰島素利拉魯肽注射液治療後需要進一步強化治療的風險降低55%，同時德谷胰島素利拉魯肽注射液能長期有效維持血糖控制，患者體重增加顯著更少且低血糖風險更小。目前，國內外指南[6,7]均已明確認可基礎胰島素GLP-1RA注射液——德谷胰島素利拉魯肽注射液在T2DM治療中的效果。2024年版美國糖尿病協會 （ADA） 釋出的《糖尿病診療標準》指出[6]，部分T2DM患者在起始降糖治療時即需要考慮早期聯合治療，以延緩治療失敗發生的時間；如果已使用胰島素，推薦聯合GLP-1RA治療以獲得更好的療效、更持久的治療效果，以及體重和低血糖方面的獲益。
患者出院後隨訪顯示，患者血糖控制良好，HbA1c 6.8%，且體重不僅未增加，反而有所下降。經過綜合用藥治療，患者的血糖、血脂、血壓等也有所改善，總體效果令人滿意。
專家簡介
卜海青 醫生
主任醫師，現任內分泌科副主任
黑龍江省醫學會糖尿病學分會青年委員
黑龍江省中西醫結合學會第一屆代謝病分會副會長
黑龍江省慢性病管理學會中西醫結合糖尿病專業委員會副主任委員
白求恩精神研究會內分泌科和糖尿病學分會理事
先後主持、參與多項省市級科研課題獲省級科技進步三等獎1項
發表國家級論文5篇
參考文獻
[1]ASCHNER P, GAGLIARDINO J J, ILKOVA H, et al. Persistent poor glycaemic control in individuals with type 2 diabetes in developing countries: 12 years of real-world evidence of the International Diabetes Management Practices Study (IDMPS) [J]. Diabetologia, 2020, 63(4): 711-21.
[2]Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2022 [J]. Diabetes Care, 2022, 45(Suppl 1): S1-s2.
[3]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議 [J]. 中華糖尿病雜誌, 2023, 2023, 15(3) : 209-215. .
[4]母義明, 胡蓓. 新型糖尿病治療藥物:德谷胰島素利拉魯肽注射液 [J]. 臨床藥物治療雜誌, 2022, (006): 020.
[5]ARODA V R, GONZÁLEZ-GALVEZ G, GRØN R, et al. Durability of insulin degludec plus liraglutide versus insulin glargine U100 as initial injectable therapy in type 2 diabetes (DUAL VIII): a multicentre, open-label, phase 3b, randomised controlled trial [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(8): 596-605.
[6]COMMITTEE A D A P P. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes—2024 [J]. Diabetes Care, 2023, 47(Supplement_1): S11-S9.
[7]中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2020年版) [J]. 中華糖尿病雜誌, 2021, 13(4): 95.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
