資訊來源：民營院長俱樂部、中國新聞週刊
承包8家社群醫院騙保
男子一審被判無期
中國新聞週刊訊息，近日，有市民來北京市豐臺區西四環南路附近的某社群衛生服務站拿藥，卻發現這家社群衛生服務站已處於“暫停門診”狀態 。
經問詢及調查發現，該服務站已關門幾年，而承包它的個人老闆李某輝，早在2020年7月因涉嫌犯詐騙罪被抓。
據法院審理確定，李鵬輝承包的8家社群醫院均位於北京市豐臺區，分別是新華街、鎮國寺、六里橋南里、城南嘉園、豐體時代、望園、靛廠新區等7家社群衛生服務站以及太平橋社群衛生服務中心，與他人合謀，騙取國家醫保資金高達1.2億元。
一審判決書顯示，北京市醫療保障局曾出具回函證明，李鵬輝案涉案的8家社群醫院於2015年1月至2020年4月（其中望園社群衛生服站自2019年5月起）中草藥醫保基金實際支付金額為242419570.12元，佔到所有包含中草藥專案費用交易醫保內總金額的81.28％。司法審計報告書及所依據的基礎審計資料等證明：2015年1月至2019年10月，在涉案8家社群衛生服務站向能濟公司採購中藥飲片數額中，自用批發（自採部分）總額124951045.69元，能濟批發總額90643353元，能濟提貨總額46908133.3元；涉案8家社群衛生服務站自採中草藥相關付款金額55981013.84元。
審理中，李鵬輝對指控的犯罪均不認可，對於詐騙犯罪，辯稱其自行採購的中藥原材料質量好、價格低，經過能濟公司加工供給社群醫院，藥價也合理，並未虛抬價格；其從未和樊宗堂共謀採用高低票價的方式騙取醫保基金。其辯護人發表辯護意見，認為李自採藥材屬於商業經營行為，低價採購、高價銷售也是一種市場經營行為，未發現上述藥材存在質量問題，各環節的銷售價格均符合法律規定和市場行情；關於能濟公司供藥部分，衛生服務站的採購、銷售、申報流程均合法，高低票的差額實際是回扣，兩種模式中，李鵬輝均未實施虛構事實、隱瞞真相、惡意串通、虛增藥品價格等詐騙行為，醫保局也未產生錯誤的認識，李鵬輝不構成詐騙罪。
對於李鵬輝等人的詐騙犯罪，法院評判認為：客觀方面，李鵬輝、樊宗堂等實施了虛構事實、隱瞞真相的行為；在案證據能夠證明，各被告人分工協作，虛構中藥飲片實際購進價，隱瞞真實申報基礎資料，騙取醫保資金；主觀方面，各被告人存在詐騙的故意和非法佔有的目的；相關被告人不構成詐騙罪的辯解和辯護意見不能成立，法院不予採納。
2023年12月29日，北京二中院宣判：李鵬輝犯詐騙罪、職務侵佔罪、非國家工作人員受賄罪、虛開發票罪，決定執行無期徒刑，沒收個人全部財產；樊宗堂犯詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪，決定執行有期徒刑15年；李培榮犯詐騙罪、職務侵佔罪，決定執行有期徒刑15年；樊文遠犯詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪、偽造武裝部隊印章罪，決定執行有期徒刑12年。
《中國新聞週刊》瞭解到，包括樊景暉、王莫鵬在內的能濟公司以及京民康公司的多人被另案處理，其中樊景暉獲刑4年半，王莫鵬獲刑5年，在能濟公司任供銷部負責人的陳響成獲刑7年。樊宗堂父子以及李鵬輝等不服判決，提起上訴。
其具體操作包括：先由李某輝、李某榮指使其員工私自採購中藥原材料或購進成品中藥飲片供給能濟公司，再由樊某堂、樊某遠指使其員工偽造原材料檢測報告及生產記錄、加印藥品批號、貼上能濟標識等，定向出售給李某輝控制的新華街社群衛生服務站等8家社群衛生服務站（中心），繼而由這8家社群衛生服務站（中心）以申報報銷款的方式，騙取國家醫保資金。
其中，在李某輝控制的8家社群衛生服務站（中心）向能濟公司採購和銷售中藥飲片過程中，四人還指使其各自員工，採取開具兩種價格的銷售票據，隱瞞、虛增藥品實際購進價格和銷售價格，申報報銷款。透過這種方式，騙取了國家醫保資金4300餘萬元。
除了被判無期的李某輝，北京二中院一審宣判，參與騙保的樊某堂犯詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪，決定執行有期徒刑15年；李某榮犯詐騙罪、職務侵佔罪，決定執行有期徒刑15年；樊某遠犯詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪、偽造武裝部隊印章罪，決定執行有期徒刑12年。目前樊宗某父子以及李某輝等不服判決，提起上訴。
騙保也會被判“無期”？
已有民營醫院負責人成為“先例”
據“民營院長俱樂部”瞭解，事實上，在上述案例出現之前，近些年也出現過個別因“騙保”被判“無期”的案例：
北京市大興區黃村鎮車站中裡西區社群衛生服務站系市定點醫保機構法定代表人靳某某，因在2011年-2017年9月期間，透過虛開藥品、持醫保卡進行虛假掛號等方式騙取國家醫保資金3000餘萬元，最終以詐騙罪判處無期徒刑，剝奪政治權利終身，並處沒收個人全部財產。
2020年，內蒙古錫林郭勒盟紅十字某蒙醫醫院院長宋某和妻子羅某製作虛假病歷1663份，2年內騙保金1800餘萬元，並向國家工作人行賄共計47.28萬元，最終兩人分別被判無期、17年刑期。
據瞭解，最高人民法院於2021年10月釋出人民法院依法懲處醫保騙保犯罪典型案例，特別明確了醫療機構使用詐騙手段騙取醫保資金的行為可認定為詐騙罪。
《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定，詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。
也就是說醫院負責人騙保數額巨大，構成“詐騙罪”情節特別嚴重的，確實是有可能被判“無期徒刑”的。
未來醫保監管還會更嚴
關注這幾項趨勢
自2018年國家醫保局掛牌以來，國家對欺詐騙保的打擊，不論是強度還是力度都在不斷迭代升級。
2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。
2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》開始施行，根據規定，有虛假就醫、偽造文書、虛構服務專案等騙取醫療保障基金支出的行為的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構相關責任部門暫停甚至解除醫療保障服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。
同年，國家醫保局、公安部聯合釋出了《關於加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，進一步完善了查處騙保工作的過程中，行政執法與刑事司法的銜接機制。
2023年，《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》、《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》也開始實施。
前者規定醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少於200元，充分調動社會監督積極性；
後者規定，舉報線索反映或醫療保障智慧監控或者大資料篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的，可以啟動飛行檢查。
除此之外，值得一提的是，2023年，國家《關於開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》還首次提到了要檢查定點醫療機構“骨科、血液淨化、心血管內科、檢驗、康復理療”等大重點領域。2024年醫保局新作出的工作方案也提到了“聯合多部門聚集重點領域開展專項治理”，說不定這個“重點領域”的範圍還會擴容或是有調整。
結合上述政策可以看出，現在或者說是未來的醫保監管，聚焦騙保多發的重點領域，社會監督、飛行檢查並行，重大案件也會與刑事司法的銜接，說不定還會採用更多大資料實時動態智慧監控手段。
面對新年國家醫保工作的調整推進，民營醫院也應重點關注，積極面對，醫保定點也好、商保也好、自費醫療也好，在合規合法的大前提下，去尋找最適合自己的生存路徑。
