*僅供醫學專業人士閱讀參考
FAI軟骨損傷詳述
股骨撞擊症（FAI）是一種由髖關節形態紊亂與解剖關係異常造成的髖關節運動相關臨床疾病，根據髖關節的形態學變化可分為凸輪型 （Cam型）、鉗夾型（Pincer型）和混合型（mixed型）。FAI相關軟骨損傷十分常見，主要累及髖臼，可引起患髖疼痛與功能受限，其自然進展往往加速髖關節退行性改變、誘發髖關節骨關節炎。目前認為，不同型別 FAI 的髖臼軟骨損傷模式和自然病程不同，各自具有獨特的大體表現和發生機制，其中Cam型FAI與髖關節早期骨關節炎的發生密切相關。然而，FAI髖臼軟骨損傷的處理相當棘手，術前識別較為困難，診斷和治療往往依賴術中探查和臨場決斷，其規範化治療尚未達成共識，缺乏循證指導。
本文概述了FAI髖臼軟骨損傷的發生機制及診療進展，並根據損傷形式與損傷面積構建了臨床治療路徑，來自大連醫科大學附屬第一醫院田康教授團隊（慄智，安沛桐）的綜述文章發表於《中華骨科雜誌》2023年12月23期。
01
撞擊相關髖臼軟骨損傷特徵
在髖關節鏡檢查中，FAI患者的髖臼軟骨損傷發生率超過80%，軟骨軟化、分層和區域性劈裂是最常見的損傷型別。青少年患者的發生率較成人低，僅為21%。Cam型FAI、男性、較大的年齡和較高的BMI與嚴重軟骨損傷的存在相關。臨床研究表明：無論治療與否，合併髖臼軟骨損傷的FAI患者臨床結局都更差。Cam型FAI的軟骨損傷最常出現在髖臼前上區和外上側邊緣。典型表現為軟骨從軟骨下骨剝離形成軟骨分層，伴盂唇軟骨連線處（CLJ）破裂者可形成由外向內剝離的軟骨瓣，累及盂唇基底部，但盂唇常與骨性髖臼保持穩定的連線。Pincer型FAI的軟骨損傷常均勻分佈於髖臼前上邊緣，伴盂唇體部磨損或撕裂而CLJ完好，偶累及髖臼後下區，Mixed型撞擊常兼具兩者特徵。
02
撞擊相關髖臼軟骨損傷機制
Cam型FAI髖臼軟骨損傷的經典機制被描述為outside-in機制，即股骨頭頸連線部的異常凸輪形態使股骨頭在旋入髖臼的過程中區域性半徑逐漸增加，在CLJ及鄰近軟骨潮線處產生異常壓縮和剪下應力，軟骨被非球形的股骨頭剪下，從軟骨下骨剝離，形成自外向內（outside-in）發展的軟骨損傷，即典型的軟骨分層或軟骨瓣。Pincer型FAI髖臼軟骨損傷機制為股骨與髖臼邊緣的直接撞擊，即股骨頸與髖臼邊緣反覆異常撞擊，盂唇被擠壓形變後應力傳遞至鄰近髖臼軟骨，導致盂唇體部撕裂、髖臼邊緣軟骨損傷，槓桿作用可進一步引發髖臼後下區軟骨對沖損傷。
然而，最近的研究證據表明：終末撞擊並非軟骨損傷的唯一原因，非直接撞擊同樣會導致髖關節軟骨暴露於異常應力環境，諸多因素對軟骨接觸力學有綜合影響，如關節密封性破壞或關節潤滑惡化。此外，軟骨生物力學環境改變將導致宏觀病理出現前關節軟骨全層的慢性炎症變化，撞擊區軟骨早期呈現骨關節炎表型，具體過程仍有待進一步探究。
03
臨床診斷
FAI 髖臼軟骨損傷的術前診斷依賴症狀、臨床體徵和影像學檢查三者結合，但極易與盂唇病變混淆。影像學檢查仍是術前客觀識別軟骨損傷的主要手段。α角越大（尤其>65°者），軟骨損傷的發生率越高、程度越重；關節間隙<2 mm是高級別軟骨損傷存在的證據，並與較高的髖關節鏡失敗率和髖關節置換髮生率相關。一般認為3.0 T MRI與1.5 T MRA診斷能力相當，而3.0T MRI 具有簡單無創的優勢，而1.5TMRA是檢測FAI 髖臼軟骨損傷的金標準手段，同時施加軸向牽引可提高診斷效率。另外，軟骨延遲增強磁共振成像（dGEMRIC）、T2 mapping、T2* mapping 和T1ρmapping等表徵和量化軟骨生化特性的定量成像已被用於臨床輔助診斷或研究。
已有多種分型系統應用於臨床，目前推薦使用Beck分級聯合鐘面法描述術中所見軟骨損傷，即將鐘面投影至髖臼後定義6點鐘位置，以鐘點方位指示損傷位置，以鐘點跨度描述損傷範圍，並以Beck分級評估損傷形態。
04
治療原則
FAI髖臼軟骨損傷的早期干預非常重要。初始治療通常包括休息、運動調整、非甾體抗炎鎮痛藥和物理治療。初始治療4~6周無效者應行磁共振檢查明確軟骨情況。外科干預時機可顯著影響臨床結局，術前症狀持續時間長、髖臼軟骨損傷程度重提示預後不良。一般認為，軟骨損傷診斷明確的FAI患者應在症狀出現後且保守治療失敗的6個月內進行外科干預。接受外科治療的患者通常需要滿足：（1）年齡，從骨骼成熟至50歲；（2）X線片示輕微（Tönnis分級≤1級） 或無骨關節炎跡象；（3）無全身系統性炎性關節病；（4）能夠嚴格執行術後康復方案。
05
治療選擇
關節鏡手術逐漸取代開放手術成為臨床首選，兼具診斷與治療價值。目前文獻報道的干預手段包括軟骨成形術、微骨折及增強微骨折、自體基質誘導軟骨生成、自體軟骨細胞移植、骨軟骨移植、以及各種軟骨修復技術等。各種手術的中短期臨床效果令人滿意，但鮮有研究提供足夠可靠的長期證據或組織學證據。我們根據損傷形式與大小建立了FAI髖臼軟骨損傷的治療路徑。
① 軟骨成形術是FAI髖臼軟骨損傷最常見的治療術式，佔比超80%，適用於損傷面積<2 cm2的軟骨損傷。可透過清除不穩定軟骨有效緩解疼痛和機械症狀，實現早期活動恢復，獲得滿意的中短期療效。相較刨刀，射頻清創可帶來更好的機械穩定性、減少炎症介質釋放、防止碎裂進展。
② 軟骨修復技術適用範圍有限，並且FAI 患者特徵性的分層軟骨或軟骨瓣是否需要保留尚無共識，儘管組織學證據不支援保留，但軟骨修復手術仍可獲得滿意的術後效果。分層軟骨或軟骨瓣的保留修復手段包括纖維蛋白膠固定、縫合或使用其他黏性製劑，可聯合或不聯合微骨折，纖維蛋白膠等黏性製劑與微骨折聯用後充當膠水和細胞支架，可能使天然透明軟骨重新附著於軟骨下骨，但這些治療方法的長期結果尚不清楚。
③ 微骨折適用於<4 cm2的局灶性全層軟骨損傷。儘管微骨折手術臨床效果存在爭議，但多數FAI髖臼軟骨損傷患者在術後短期隨訪中報告了滿意結果。然而，微骨折對軟骨下骨的破壞可能導致軟骨下骨骨折、囊腫和骨贅形成，不利於翻修。增強微骨折可以提升區域性幹細胞及活性物質濃度，促進微骨折部位軟骨再生；使用支架材料穩定新生凝塊，保護細胞免受過度的剪下應力及壓應力，一般認為增強微骨折優於單純微骨折。
④ 自體基質誘導軟骨形成（AMIC）技術適用於>2cm2的中大型全層軟骨損傷，作為一種增強微骨折技術，通常使用基於膠原或殼聚糖的注射用水凝膠或固體基質作為支架，相較於單純微骨折，AMIC帶來的臨床改善在中長期隨訪中更加穩定。
⑤ 自體軟骨細胞移植（ACI）及基質誘導自體軟骨細胞移植（MACI）適用於局灶性大面積（>4cm2）全層軟骨損傷。ACI和MACI在FAI髖關節軟骨損傷中的應用剛剛起步，可用臨床產品較少且仍缺乏高質量研究，但已成為大面積髖臼軟骨損傷的可靠選擇。
⑥ 骨軟骨移植（OCT）FAI髖臼軟骨損傷的骨軟骨移植治療報道較少，文獻以股骨頭軟骨損傷的病例報告為主，其原因在於髖臼側手術操作困難，很難匹配合適的移植物並保證其垂直植入。中短期隨訪表明，OCT聯合外科脫位是年輕患者股骨頭較大軟骨缺損的合理治療選擇，也可治療Cam型FAI過度成形導致的股骨頭頸交界區“apple⁃bite”損傷。對於年輕患者，尤其是股骨頭軟骨損傷或需要翻修時，骨軟骨移植仍是一個可行選擇。
本文來源：骨科青年
責任編輯： 向宇
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
