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“三明治”型寰樞椎脫位你瞭解嗎?一文總結

2024-01-29 20:20:43

*僅供醫學專業人士閱讀參考

寰椎枕骨化+頸2-3先天融合

寰樞椎脫位(Atlantoaxial dislocation,AAD)常伴有複雜的顱椎交界處畸形,並具有顯著的神經功能惡化風險。根據病因,AAD可分為創傷性、特發性和畸形相關三大類。 北醫三院王聖林教授團隊將合併有寰椎枕骨化+頸2-3先天融合的寰樞椎脫位命名為“三明治”型寰樞椎脫位。先天性頸2-3融合通常會導致鄰近節段的應力增加,合併有寰椎枕骨化增加了ADD發生風險;此外“三明治”型寰樞椎脫位常合併椎動脈走行異常,給手術治療帶來一定困難。該論著回顧性研究70例“三明治”型寰樞椎脫位患者臨床資料,描述了相關的臨床特徵和詳細的手術治療。

圖1 “三明治”型寰樞椎脫位示意圖

研究方法

納入標準為診斷為伴有寰椎枕骨化+頸2-3先天融合的AAD。AAD的診斷是基於頸椎動力位X線片和CT掃描測量,寰齒間隙ADI成人>3毫米,兒童>5毫米(<18歲)。ADI從寰椎前弓到齒狀突測量。所有納入患者均行手術治療,如果患者沒有接受手術治療,或者沒有影像學資料和臨床隨訪資訊,則排除在外。

1

手術方法

圖2

根據北醫三院顱椎外科團隊相關研究:

1.寰樞椎不穩:動力位X線可復位,後路內固定+取髂骨植骨;

2.可復性寰樞椎脫位:全麻下大重量顱骨牽引可復位,後路內固定+取髂骨植骨;

3.難復性寰樞椎脫位:全麻下大重量顱骨牽引不可復位,仰臥位經口咽入路鬆解+後路內固定、取髂骨植骨;

術後不常規使用頸託固定,除非患者脫位嚴重或術中出現彈性粘滯固定,術後需要Halo-vest支架額外固定直至骨性融合(約3個月行CT檢查評估)。

統計學分析

所有影像學表現、臨床特徵、手術細節和治療結果均採用頻率和描述性統計進行分析。

臨床表現

1.70例患者平均年齡42.2歲(範圍:5-77歲);其中男性36例,女性34例;

2.58例患者(82.9%)患有脊髓受壓損害,日本骨科協會(JOA)評分為4-16(平均:12.9)。顱內神經病變10例(14.3%)。發病年齡以31~40歲最多(24例,34.3%)。

3.70例患者均接受手術治療,55例單純後路手術,15例仰臥位經口咽入路鬆解+後路內固定手術。無脊髓或椎動脈損傷。併發症4例(5.7%),其中傷口感染1例,螺釘鬆動1例,球麻痺2例。

4.在58例頸脊髓受壓損害患者中,術後平均JOA評分從12.9增加到14.5。平均隨訪時間50.5個月(24-120個月)。70例患者在最後隨訪時均實現寰樞椎骨性融合。

影像學表現

1.所有患者均存在“三明治”畸形,包括同時存在寰椎枕骨化+頸2-3先天融合和AAD。

2.影像學表現為腦幹及/或頸髓受壓(58例,82.9%)、脊髓空洞症(16例,22.9%)、Chiari畸形(12例,17.1%)、頸椎管狹窄症(10例,14.3%)、高肩胛骨畸形(1例,1.4%)、齒突小骨(1例,1.4%)、寰椎發育不良(1例,1.4%)。

3.27例患者行椎動脈造影檢查,出現椎動脈異常14例(51.9%)。

包括椎動脈缺如(9例10側),椎動脈彎曲(5例9側),節段型椎動脈(5例8側)(圖5),椎動脈高跨(2例2側),椎動脈發育不全(1例1側),視窗型椎動脈(1例1側)。

圖3 51歲,男性,三明治型AAD,ADI = 5.5 mm;b CT示C1-2關節突改變(由水平向垂直傾斜);c、d MRI顯示C2 ~ T2 脊髓空洞和Chiari畸形;e C2椎板螺釘和椎弓根螺釘固定3年隨訪x線片(側位);f 3年隨訪CT顯示枕骨與樞椎融合;g和h: 3年隨訪MRI顯示Chiari畸形和脊髓空洞減小。

圖4 44歲女性,術前x線片顯示三明治型AAD,C1枕骨化,C2-3和C5-6先天融合。b-d術前CT顯示C2左側椎弓根可容納3.5 mm螺釘(c),右側椎弓根“薄”且存在椎動脈嚴重內移。e齒狀突進入枕骨大孔,ADI異常(10 mm)。f.術前正中矢狀位CT掃描。術前MRI顯示脊髓嚴重受壓。h.術中:左側C2椎弓根螺釘+鋼板與枕骨連線;右側C2椎板螺釘。在枕骨和C2椎板之間橋接取髂骨片狀松質骨植骨。i.術後x線片(AP)。j.術後x線片(側位)。k.術後MRI顯示減壓充分。l.術後CT(4個月後)證實枕骨與C2完全復位併骨性融合。m.術後CT顯示C2椎弓根螺釘+右側C2椎板螺釘。

圖5 CTA顯示椎動脈異常(節段型椎動脈)。a、b、c:左外側、左後斜位、後檢視;藍色箭頭示左VA在C1弓下彎曲異常。d、e、f:VA右側檢視;空白箭頭顯示右VA在C1弓下也彎曲

討論:“三明治”型寰樞椎脫位的特點

1.往往造成嚴重的頸脊髓壓迫損害;

2.與非“三明治”型AAD患者相比,該類患者常具有更大的ADI值;

3.與非“三明治”型AAD患者相比,該類患者容易合併顱底凹陷、繼發性Chiari I型畸形和脊髓空洞症;

4.最常見的發病年齡為31~40歲(24例,34.3%),低於典型AAD(40~49歲)和齒突小骨患者(41~50歲)。這與寰樞關節生物力學應力的增加相關;

圖6

5.72.4%的患者表現出神經系統改善,低於典型AAD患者的恢復率(84.1%);

6.很多患者C2椎弓根直徑狹小,容易出現難以置入C2椎弓根釘情況;

7.容易出現椎動脈發育不全、椎動脈彎曲畸形、視窗型椎動脈、椎動脈高跨等,因此術前CTA非常重要;

8.由於寰樞關節應力增加,出現內固定失效的機率相對較高。

本文來源:虎虎脊柱文獻

責任編輯: 向宇

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠,但不對內容的準確性做出承諾;請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。

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