*僅供醫學專業人士閱讀參考
CDQI例項唯先病例大賽正在火熱開展中！
心力衰竭（）是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。近年來，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合併症的治療方法等也在不斷更新，這為臨床一些飽受心衰困擾的患者帶來了新的希望。
在由北京心臟學會主辦的“全國疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）例項唯先病例大賽-半決賽”上，西安交通大學第一附屬醫院折劍青醫生為我們帶來了一份前後跨越六年的患者病例，談談患者和醫生如何共同走過尋醫求索之路。
病例展示
初次治療
根據診斷，醫生為患者啟動了房顫和心功能不全的治療。房顫管理方面，醫生參考了2019年歐洲心臟病學會（ESC）指南[1]推薦的房顫綜合管理ABC策略（抗凝/避免卒中、更好地控制症狀、併發症/心血管因素管理）；心衰治療方面，醫生則參考了《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]中的診療流程圖，給出了以下治療方案。
●治療方案： 20mg 1次/日美託洛爾（緩釋） 47.5mg 1次/日沙庫巴曲纈沙坦 50mg 2次/日呋塞米 20mg 2次/日螺內酯 20mg 2次/日達格列淨 10mg 1次/日阿卡波糖 50mg 3次/日德谷胰島素 10IU 1次/睡前
出院後患者規律用藥，2020年3月患者為進一步手術治療再次入院，訴“胸悶氣短較前明顯好轉，但仍間斷自覺心慌”。複查超聲心動提示：左心增大伴二尖瓣少量反流；左室收縮功能減低。經食道超聲心動下左房及左心耳內未見明確血栓形成。
表1 患者治療前後各指標變化
由於患者存在持續性房顫且合併心功能不全，心慌反覆發作，當時指南中指出無心房器質性病變或病變輕微、左心房內徑<45mm、房顫持續時間較短、年齡<65歲、心房波相對“不碎”的患者可從導管消融中獲益；對於房顫合併心衰的患者，指南[3]也認為導管消融房顫具有明顯療效，因此醫生擬行心房顫動射頻消融治療。
此外，患者既往反覆發生，且為高危出血患者（HAS-BLED 3分），既往食道超聲及肺靜脈CTA探查到明確的左心耳血栓，不僅具有較高卒中風險，還因為長期口服抗凝治療存在較高出血風險，根據《中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識（2019）》[4]推薦，患者滿足左心耳封堵術（LAAC）手術指徵。因此，予房顫射頻消融術+左心耳封堵術治療，術後，患者心電監護提示可見房性早搏，左室射血分數42%，心功能Ⅱ級（NYHA）。
●出院藥物治療：沙庫巴曲纈沙坦 100mg 2次/日利伐沙班 20mg 1次/日阿託伐他汀 20mg 1次/晚美託洛爾（緩釋） 47.5mg 1次/日決奈達隆 400mg 2次/日達格列淨 10mg 1次/日阿卡波糖 50mg 3次/日德谷胰島素 10IU 1次/睡前
治療4個月後患者隨訪訴“無心慌、胸悶、氣短等不適”，心超複查：左房前後徑：34mm；左室舒末/收末前後徑：59/45mm；EF：45%。食道超聲複查：左心心封堵術後；封堵器形態位置正常；表面未見血栓；周邊可見細小殘餘分流。遂停用決奈達隆，更換抗血栓藥物。●調整治療方案：沙庫巴曲纈沙坦 100mg 2次/日阿司匹林 100mg 1次/日阿託伐他汀 20mg 1次/晚美託洛爾 47.5mg 1次/日達格列淨 10mg 1次/日阿卡波糖 50mg 3次/日德谷胰島素 10IU 1次/睡前
再次入院
2024年4月，患者因“間斷胸悶氣短4年餘，再發1周”再次來院接受治療。當時查NT-proBNP：5006.00pg/ml；堪薩斯城心肌病調查問卷（KCCQ）評分23.64分，心臟超聲左房前後徑：47mm；左室舒末/收末前後徑：64/53mm；EF：35%。提示心肌緻密化不全（擴張型心肌病型）；全心擴大，升主動脈增寬；左室壁瀰漫性運動減低，左室整體收縮功能中度減低，左室舒張功能不全（Ⅲ級）；肺動脈增寬。動態心電圖更是提示頻發室早，短陣室速。
●再次入院診斷：擴張型心肌病慢性心功能不全急性加重紐約心功能分級NYHA IV級心律失常非持續性室性心動過速心房顫動射頻消融術後左心耳封堵術後冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌橋2型糖尿病慢性腎臟病2期雙肺間質改變
從2019年初次治療到2024年再次入院，時隔六年，接受了藥物治療、射頻消融術、左心耳封堵術，患者心臟功能似乎仍在進行性下降。
幸運的是，這六年間，心力衰竭藥物及器械治療的手段也在不斷更新。無論是國外的ESC指南[5]、美國心臟病學會/美國心臟協會/美國心衰學會（ACC/AHA/HFSA）指南[6]，還是《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中均明確指出，（HFrEF）的治療目標是改善臨床症狀和生活質量，預防或逆轉心臟重構，減少再住院，降低死亡率。對於近期發生過心衰加重事件、NYHA分級Ⅱ-Ⅳ級，LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上儘早加用維立西呱。
維立西呱是新型可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑，可透過靶向修復一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷酸（cGMP）通路，實現心臟、血管和腎臟等多靶器官的保護。不同於傳統拮抗神經-激素通路的心衰藥物，維立西呱不依賴內源性NO水平直接刺激sGC，協同增加sGC對NO的敏感性[8]。
此外，由於患者此次入院治療時發現慢性腎臟病（CKD）進展至2期，而非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮被《中國心力衰竭診斷和治療指南 2024》推薦用於預防糖尿病腎病患者降低心衰住院風險（Ⅰ，A） [7] ，已有充分研究證實其可降低腎臟複合終點和心血管複合終點事件風險。
因此，醫生為患者調整了慢性用藥方案，在原有用藥方案上加用了維立西呱10mg qd（逐步增加劑量至足劑量）和非奈利酮20mg qd，並結合最新的器械技術和指南推薦，還為患者進行了心律轉復除顫器（ICD）植入和心肌收縮力調節器（CCM）植入。
●慢性用藥方案：維立西呱 2.5-5-10mg 1次/日非奈利酮 20mg 1次/日沙庫巴曲纈沙坦 100mg 2次/日利伐沙班 20mg 1次/日阿託伐他汀 20mg 1次/晚美託洛爾（緩釋） 47.5mg 1次/日達格列淨 10mg 1次/日阿卡波糖 50mg 3次/日德谷胰島素 10IU 1次/睡前
由患者隨訪心超指標可以看出，加用維立西呱、調整治療方案後，患者各項心功能指標都有了顯著的改善。
圖 患者心超各指標變化
袁祖貽教授：心衰史也是發展史，新型藥物、療法為患者帶來希望
此次分享的患者為一名老年男性患者，該患者具有長期糖尿病、心房顫動及心力衰竭的病史。該患者經歷了多次住院治療，治療手段包括藥物治療、射頻消融術、左心耳封堵術以及器械治療。其治療過程反映了近年來心力衰竭藥物及器械治療的最新進展。
特別值得關注的是，儘管已經規律接受了近五年的指南推薦用藥治療，患者心功能仍呈下降趨勢。在2024年的治療方案中醫生加用了維立西呱，其獨特的作用機制為心力衰竭的治療提供了新的視角。2020年VICTORIA研究的公佈無疑為心衰用藥領域注入了新的可能，研究結果顯示[9]，在接受維立西呱治療的近期發生心衰加重事件的HFrEF患者中，心血管死亡或心力衰竭再住院的複合終點風險較安慰劑組降低了10%，且安全性良好，此外，該研究的亞組分析研究也顯示[10]，對於房顫病史不同的受試者而言，維立西呱均能帶來顯著的獲益。
事實上，隨著各類指南的不斷更新，HFrEF的治療目標已經更加明確，包括改善臨床症狀和生活質量、預防或逆轉心臟重構、減少再住院率以及降低死亡率。同時，維立西呱和非奈利酮的加入，以及ICD和CCM的植入，也體現了個體化和綜合管理策略的重要性，也突顯了新藥和器械治療在改善心力衰竭預後中的關鍵作用。
小結
此次折劍青醫生分享的病例體現了6年間心衰治療領域的不斷發展和進步。11月9日，“CDQI例項唯先病例大賽-總決賽”將在北京國家會議中心舉辦，讓我們共同期待大賽的召開！
病例提供者
折劍青 醫生
西安交通大學附屬第一醫院
副主任醫師，副研究員
北京大學醫學部臨床醫學博士，德國海德堡大學醫學院博士後。目前就職西安交通大學第一附屬醫院心血管內科
中華醫學會心血管病學分會代謝性心血管疾病學組委員
中國醫師協會心血管病學分會國際交流學組委員
中國研究型醫院學會高血壓專業委員會委員
西安醫學會科普分會常務委員
西安醫學會心電學分會青年委員會副主任委員
陝西省科技新星，主持國家自然科學基金2項，省級及院校級基金7項
獲得國家專利3項。以第一或通訊作者發表SCI論文30餘篇，總影響因子100餘分
點評專家
袁祖貽 教授
西安交通大學第一附屬醫院心血管病院院長、心內科主任
博士生導師、國家“傑出青年”基金獲得者
中華醫學會心血管病分會常委兼動脈粥樣硬化與冠心病學組組長
中國醫師協會心血管病分會副會長兼指南與共識專家組組長
中國老年醫學會心血管病分會副主任委員
國際動脈粥樣學會（IAS）中國分會副主席
中國胸痛中心聯盟副主席/陝西省胸痛中心聯盟主席
陝西省醫學會心血管病分會主任委員
主要從事動脈粥樣硬化發生與發展機制研究、以及冠心病發病的基礎與臨床研究，先後承擔（首席科學家）國家“973”專案、科技部重點研發專案；承擔國科金重點專案與傑青專案、科技部重大慢病管理專案等多項，在國際頂級刊物包括Nat Med, Cir, JACC, Cir Res, EHJ,ATVB, AJRCC等發表論文200餘篇，獲衛生部有突出貢獻專家稱號，陝西省領軍人才，享受國務院政府津貼。
參考文獻：
[1].Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
[2].黃從新,張澍,黃德嘉,等. 心房顫動:目前的認識和治療建議(2018)[J]. 中華心律失常學雜誌,2018,22(4):279-346.
[3].中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018 [J] . 中華心血管病雜誌,2018,46 (10): 760-789.
[4].中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識（2019）[J]. 中華心血管病雜誌,2019,47(12)：937-955.
[5].McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
[6].Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e876-e894.
[7].中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜誌, 2024, 52(3): 235-275.
[8]. 佘林聰, 方業賢, 王家欣, 馮豔, 陳江紅, 張薇. 維立西呱治療心力衰竭的作用機制及研究進展[J]. 心臟雜誌, 2024, 36(2): 230-235.
[9].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
[10].Ponikowski P, Alemayehu W, Oto A, et al. Vericiguat in patients with atrial fibrillation and heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA trial[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(8): 1300 – 1312.
更多心血管精彩內容
快來“醫生站網頁版”瞧一瞧
精彩資訊等你來
*僅供醫學界平臺推送，僅供醫療衛生專業人士參考，不得轉發或分享非醫療衛生專業人士。
