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治療後為何病情還加重了？
撰文|小小線粒體
1 1歲小姑娘小萍活潑可愛，一雙圓溜溜的大眼睛撲閃撲閃的，透露著孩童的天真。 但在八週前，小萍的雙眼突然發紅，醫生對於小萍究竟是感染？ 自身免疫性炎症？ 遲遲難以下診斷，快看看是怎麼一回事吧～
病例資訊
病史：患者，女，11歲，主因“雙眼發紅8周”就入院。患者在8周前無誘因發現雙眼輕度發紅，右眼比左眼嚴重，伴眼瞼間歇性腫脹，無畏光、瘙癢、疼痛、流淚等。
2周後就診於當地醫院兒科診所，考慮蜂窩織炎，予口服抗生素治療7天，症狀無緩解後到眼科就診，裂隙燈檢查顯示雙眼前房有大量的白細胞，右眼的白細胞數量多於左眼，右眼伴有角化沉澱、後粘連和罕見的虹膜結節。眼底檢查發現雙眼視盤腫脹和周圍視網膜出血，以及右眼血管周圍出現滲出物。同時患者完善了其他檢查。
為何會突然眼睛發炎如此嚴重？醫生仔細詢問了孩子母親前段時間孩子有無異常行為。
“異常？沒什麼異常呀，不過半年前生了場病，把我崽都給嚇到了，之後都乖很多呢？”
仔細詢問才得知，小萍6月前發現T-SPOT陽性，但以為全部好了，也沒怎麼繼續吃藥了。
這可不行，醫生想，說不定就是沒完全治好。入院後醫生先針對眼部症狀治療上予右眼環戊酸酯滴眼液，雙眼潑尼松龍滴眼液。並使用、、乙胺丁醇和作為可能的結核病的經驗性治療。
表1 實驗室檢查結果
發現結核病可能後，醫生繼續讓小萍完善了相應檢查。
輔助檢查：胸部x線片顯示肺門豐滿。胸腹部CT（圖1A和1B）顯示胸腺外觀正常，在縱隔、上腹部和腋窩瀰漫性淋巴結腫大，最大淋巴結2.0cm×1.3cm×1.8cm。裂隙燈檢查顯示雙眼前房有角化沉澱和白細胞，右眼的數量多於左眼，右眼有廣泛的後粘連灶。
眼底檢查示：（圖2）雙眼玻璃體白細胞、視盤腫脹、血管周圍滲出物、視網膜周圍出血、棉絮斑點。光學相干斷層掃描顯示視盤腫脹，無黃斑囊樣腫脹。熒光素血管造影顯示視盤滲漏，周圍視網膜無灌注區域和部分血管滲漏。頭部磁共振成像（MRI）（圖1C）顯示視盤突出和增強，虹膜增強。
圖1 原始影像學結果
圖2 眼底照片
右眼和左眼的眼底照片（A和B圖）箭頭顯示血管周圍滲出物（箭頭）和出血（箭頭）。
疾病線索偵查
線索一：患兒出現雙眼玻璃體白細胞、視盤腫脹、血管周圍滲出物提示視網膜血管炎，視網膜血管炎可由炎症、感染和原發性眼部疾病引起。該患者的全身炎症標誌物水平升高伴有瀰漫性淋巴結增多，炎症或感染性眼病可能。
該患者視網膜血管炎的炎症性原因可能包括結節病、肉芽腫伴多血管炎（GPA）、白塞病、Susac綜合徵、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、HLA-b27相關疾病、複發性多血管炎。感染性原因可能包括結核病、萊姆病、貓抓病、弓形蟲病和皰疹病毒感染。
線索二：患者T-SPOT陽性，考慮到該患者的流行病學風險和干擾素-γ釋放試驗呈陽性，提示患者感染了結核分枝桿菌，結核病是患者最有可能的診斷。
初次診斷與治療
最初，臨床診斷考慮結核病。給予患者對應的抗癆治療，並對雙眼進行散射鐳射治療。患者的葡萄膜炎逐漸處於靜止狀態。
抗癆治療後，患者卻突然無法行走！
患者完成9個月的抗癆治療，3月後，卻出現了“搖晃”步態，下背部和雙臀部的疼痛伴下肢無力，行走困難，不能用腳站立，不能蹲下，就診急診科。
查體：右踝關節外翻、雙踝關節背屈、左膝和雙髖關節屈曲時均有嚴重無力，Romberg徵和巴賓斯基反射缺失。腰椎MRI（圖3A和3B）顯示，下胸脊髓和髓圓錐有t2高訊號的髓內病變。馬尾神經根增厚和增強。頭部MRI（圖3C）顯示淚腺突出。
圖3 腰椎和頭部的MRI檢查
這次還是結核桿菌搞的鬼嗎？
圖4 淚腺活檢標本
該患者本次出現下肢無力最可能的原因是感染、腫瘤和自身免疫性疾病炎症蔓延而導致。由於患者頭顱MRI顯示有明顯腫大的淚腺，所以選擇了淚腺活檢。活檢結果見圖4。
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本文來源：醫學界風溼免疫頻道
責任編輯：向宇
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