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聽執筆專家精彩解讀，搶先看《HER2檢測指南（2024版）》更新要點。
2024年“全國乳腺病理年會暨第十五屆乳腺疾病病理診斷研修班”於10月25日至27日在上海隆重召開。為了更好地緊密貼合病理實踐的時代新需求，大會重磅釋出了《乳腺癌HER2檢測指南（2024版）》（以下簡稱“2024版指南”）的更新要點，引起廣泛關注。
為進一步深入理解2024版指南的更新內容，“醫學界”特別邀請到四川大學華西醫院步宏教授、復旦大學附屬醫院楊文濤教授以及河北醫科大學第四醫院劉月平教授進行圓桌訪談。三位專家圍繞2024版指南的要點更新進行深入的解讀與點評，並共同展望乳腺癌HER2精準診斷的未來發展之路。本文特此整理訪談精彩內容，以饗讀者。
問題一：《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》公佈至今，諸多新型抗HER2治療藥物的湧現對乳腺癌HER2檢測也提出了新的要求。能否請您談談，與2019版相比，2024版指南有哪些重大更新，以更好地應對與指導乳腺癌HER2的精準診斷？
步宏教授
2024版指南更新主要基於近年來出現的2個重要臨床結果：首先，HER2低表達（HER2-low）相關臨床研究結果的發表，使得HER2低表達相關的檢測問題已被持續關注；其次，隨著DESTINY-Breast06（DB06）結果的公佈， HER2超低表達（HER2-ultralow）的檢測與報告也開始備受關注。此次更新除了回答上述問題外，更是將這五年來（2019-2024）乳腺癌HER2檢測相關的內容進行了全面的覆蓋，內容廣泛，變化明顯，其重要性不言而喻。為了更好的呈現，此次指南更新前後歷經近20次修訂，對諸多細節進行了錘鍊和打磨。
劉月平教授
正如步宏教授所指出，自2022年起，乳腺病理學組就開始著手此項工作。我們首先在全國範圍內邀請854名病理醫生和臨床醫生完成了相關調研問卷。基於DESTINY-Breast04（DB04）和DB06研究結果的釋出以及其他相關的循證醫學證據的更新，結合前期專家組的充分論證，並聽取了臨床醫生在內的各方意見，共同促成此次新版本更新。本次指南主要涉及10個關鍵問題，涵蓋HER2檢測方法、檢測時機、標本製備及檢測流程等方面。其中，我們特別強調了HER2檢測過程中包括低表達和超低表達在內的全流程規範化質控。此外，對於許多檢測相關的細節也同步進行了更新，涵蓋了諸多新技術的發展和應用前景。
楊文濤教授
正如兩位教授前面所提到的，中國乳腺癌HER2檢測指南目前已經更新至第五版。這是一個基於臨床證據積累而持續更新的過程。與2019版相比，2024版指南的推薦及其強度均建立在循證醫學證據基礎之上。其次，在本次指南更新過程中，我們進行了全國範圍的調查，以確保指南更加緊密地貼閤中國病理與臨床的實際診療。第三，我們也非常高興地看到，越來越多來自中國人群的研究證據和中國病理工作者的研究成果被融入到我國的乳腺癌HER2檢測指南中。
問題二：DB04和DB06研究顯示，新型抗HER2抗體偶聯藥物（ADC）能為HER2-low和HER2-ultralow患者帶來顯著臨床獲益。2024版指南中，對HER2低表達與HER2-ultralow的判讀與報告方法給出了哪些推薦與指導意見？
劉月平教授
基於DB04和DB06研究結果的公佈，我們發現無論是HER2-low還是HER2-ultralow的HR+轉移性乳腺癌患者均能從T-DXd治療中獲益。經過對文獻系統檢索和臨床研究結果的歸納總結，目前專家一致認為，HER2-low或HER2-ultralow可以被初步視為對新型抗HER2 ADC治療具有應答的臨床治療亞型。在這樣的前提下，臨床醫生主要基於HER2狀態的客觀病理報告，結合患者的疾病特點和既往治療的情況，來進一步判斷患者是否適合接受新型ADC治療。
對於HER2-ultralow的報告方法，在前期充分討論的基礎上，考慮到了病理醫生報告的可重複性及目前檢測方法存在的侷限性。目前專家一致認同，對於HER2-ultralow，即 IHC 0中發現存在微弱的細胞膜染色，具體報告為IHC 0（存在細胞膜染色）。
問題三：為應對日益提升的乳腺癌HER2精準檢測要求，本次指南更新將會對乳腺癌HER2規範化檢測與質量控制提出哪些新的要求與推薦？對檢測樣本、檢測時機是否有更加明確的要求或推薦？
楊文濤教授
在新版指南中，我們高度重視HER2檢測的全流程管理，包括檢測前、檢測中和檢測後的規範化操作。儘管這些方面在2019版指南中已有涉及，但在2024版指南中，基於最新臨床研究的進展，我們特別強調了各個環節對HER2低表達的影響。
在檢測前，指南強調了及時和充分固定，白片的儲存時間以及脫鈣流程等關鍵因素的重要性。在檢測中，我們特別關注抗體和檢測平臺的選擇。我們建議儘量採用經過國家藥品監督管理局（NMPA）推薦的抗體，並確保每一批新的試劑都經過充分的驗證。此外，免疫組化檢測過程中的抗原修復和抗原孵育時間等引數，均應嚴格遵循標準操作程式（SOP）進行。指南建議使用多種不同表達水平的梯度對照，以提高檢測的準確性和可靠性。在檢測後環節，指南對判讀過程提供了更為細緻的指導，強調了倍數法則的應用和一些特殊的染色模式。總體來看，本指南在質量控制環節中強調了全流程的規範化管理，以確保HER2檢測的水平和質量達到最佳標準。
關於檢測時機和檢測樣本，大部分推薦與2019版指南保持一致。但隨著臨床研究的進一步揭示，我們觀察到HER2陽性、低表達和超低表達的乳腺癌中均存在時空異質性。因此，在檢測樣本的推薦上，我們鼓勵儘可能獲取不同取材方法，不同時間段的標本進行檢測，包括空芯針活檢樣本、手術切除樣本、新輔助治療前後以及復發轉移灶樣本等。對於晚期患者，由於他們的治療需求可能涉及新型治療手段，我們也建議對復發轉移灶儘可能獲取腫瘤組織進行HER2檢測，以便為患者提供更多的治療機會。這一系列措施旨在確保我們的檢測結果能夠為臨床決策提供更為準確的依據，從而更好地服務於患者。
問題四：隨著人工智慧（AI）的高速發展，數字病理在乳腺癌HER2檢測中發揮了重要作用。請您談談2024版指南在AI技術在乳腺癌HER2檢測中的應用做出了哪些推薦以及指導意見？以及未來應如何積極推動AI在病理學的應用？
步宏教授
2024版指南中特別提到了AI及一系列新技術的應用。近年來，隨著HER2低表達和超低表達檢測問題的提出，我們對技術的必要性有了更深刻的認識。同時，在國際會議（如USCAP大會）上，中國學者在這一領域的科研成果和實踐經驗得到了廣泛認可，凸顯了中國專家在AI輔助病理診斷方面的領先地位。免疫組化檢測為一種定性方法，用它來提供更為精準的定量結果，在實際操作中帶來了不少挑戰。我們需要充分認識到人工判讀的侷限性，並理解AI輔助病理診斷的必要性，AI技術的應用將顯著提高檢測後判讀的可重複性和避免遺漏。在病理學領域，AI的應用主要有2個場景：一是AI與顯微鏡結合，提供影象分析能力的AI顯微鏡方法；二是全視野數字病理切片（WSI），其對於HER2-low和HER2-ultralow的檢測場景將會成為一個越來越重要的工具。隨著數字病理技術的發展，許多病理科室已實現數字化切片處理，為精準檢測提供了良好前提條件。AI輔助判讀在WSI場景下的應用，將為我們對於HER2-ultralow樣本的檢測中帶來巨大的幫助。所以，在臨床應用中，我們一方面需要解決AI這一技術如何能被廣泛接受的問題，另一方面也要妥善解決其作為單項檢測專案的收費標準問題。這樣，我們才能真正地推動AI在病理學領域的應用與推廣。
專家簡歷（排名不分先後）
專家簡介
步宏 教授
四川大學華西醫院 教授、博士生導師
國家萬人計劃教學名師
四川大學華西醫院臨床病理研究所所長
中華醫學會病理學分會前任主任委員
CSCO腫瘤病理專家委員會主任委員
國際病理學會中國區分會主席
北京精鑑病理學發展基金會理事長
專家簡介
楊文濤 教授
復旦大學附屬腫瘤醫院 病理科副主任，主任醫師，博士生導師
中華醫學會病理學會乳腺學組組長
第五版世界衛生組織（WHO）乳腺腫瘤分類編委
國際癌症報告合作組織（ICCR）乳腺癌病理報告模板制定專家組成員
中國醫促會病理學分會副主任委員
中國婦幼保健協會病理專業委員會副主任委員
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委
《診斷病理學雜誌》副主編
《中華病理學雜誌》、 《Virchows Archiv》雜誌 、 《臨床與實驗病理學雜誌》 編委
專家簡介
劉月平 教授
河北醫科大學第四醫院 病理科主任，主任醫師/教授，醫學博士，博士生導師
河北省“三三三人才工程”一層次人選，享受河北省政府特殊津貼
中華醫學會病理學分會委員
中國抗癌協會腫瘤病理專委會乳腺腫瘤學組組長
中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤病理專家委員副主委
中國抗癌協會消化道息肉及癌前病變專委會副主委
河北省醫學會病理學分會主任委員
河北省醫師協會病理科醫師分會主任委員
《臨床與實驗病理學》副主編
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