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儘早啟用GDMT，可顯著改善患者預後
高血壓、（以高血糖為特徵）和血脂異常[以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現]常統稱為“三高”，是心血管疾病發病和死亡的3項主要危險因素。近年來，隨著人口老齡化及慢性疾病的增加，因糖尿病、高血壓、慢性腎臟病（CKD）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病的發展導致慢性心衰的病例逐漸增多，最終多病共存，尤其是老年人群。
心衰是一種複雜的臨床綜合徵，其病理生理機制涉及多因素、多靶點、多重致病機制。指南指導藥物治療（GDMT）提供了一套標準化治療流程，及時啟動GDMT以干預基礎疾病、有效管理心率、應用延緩心衰進展藥物將有助於改善心衰臨床結局、降低心衰風險。針對此，特邀同濟大學附屬東方醫院韓薇教授進一步探討如何啟動和最佳化GDMT，完善心衰共病患者的個體化全程管理。
心衰患者多存在共病，醫療決策更為複雜
共病現象在心衰患者中十分常見，不僅增加疾病複雜性，也使得管理和治療難度大大增加，其中老年心衰患者尤甚。 資料顯示，超過75%的老年心衰患者有3種及以上疾病，50%的患者有5種或更多疾病。而這些慢性疾病的存在與病情加重是導致心衰發生的重要基礎與誘因[1]。
韓薇教授指出，共病對老年患者的影響眾多，包括影響健康及生活質量，顯著增加不良事件和死亡的風險，致使醫療決策更為複雜、困難。此外，共病還可導致疾病不典型，給臨床上的準確診斷和規範化治療帶來了巨大挑戰。因此，對於老年人的共病問題，臨床醫生必須有清晰的認識。在評估老年患者時，不能僅僅關注心衰問題，而是要全面評估他們的腎臟功能、代謝狀況、是否存在阿爾茨海默病、貧血以及衰弱等問題，這些都是在治療中需要綜合考慮的因素。例如，臨床醫生需要重視COPD這一共病，隨著年齡的增長，肺功能逐漸減退，COPD成為老年人群中的常見疾病，也是慢病管理的重要問題。在考慮了這些因素後，臨床醫生才能對患者進行更明確、更規範的診斷和治療。
共病的存在對臨床醫生的用藥決策產生了重要影響。韓薇教授強調，老年患者對藥物的反應與年輕人不同，可能會出現過度反應。因此，對於老年患者，臨床醫生不能照搬年輕患者的治療方案。而在臨床研究中，往往將75歲以上，甚至80歲以上的共病人群，特別是存在CKD或COPD的，排除在研究之外。因此，在共病綜合管理方面，臨床指南是相對缺乏的，尤其是關於非藥物治療和器械治療的指南。
在指南缺乏的情況下，臨床醫生如何做好個體化治療？韓薇教授表示，老年患者的共病個體化治療應儘量減少藥物種類，最佳化治療方案，避免給患者的心臟、腎臟、肺臟等帶來更多負擔。對於心衰共病患者，期待在未來的臨床實踐中，能更有效地識別這部分患者，並進行綜合管理和更簡化、更最佳化的治療，以期為患者帶來最佳獲益。
及早啟用GDMT，優選SGLT2i類藥物
有研究表明，住院期間或出院前啟動GDMT，可以顯著降低心衰患者出院後死亡或心衰再入院風險[2]。《國家心力衰竭指南2023》也建議，對於既往未應用GDMT的心衰患者，推薦住院期間臨床穩定後或出院前儘早啟動GDMT（Ⅰ，B）；對既往應用GDMT但是住院期間暫停應用的急性失代償性心衰（ADHF）患者，推薦臨床穩定後儘早重啟GDMT，並且儘可能最佳化藥物劑量（Ⅰ，B）[3]。
韓薇教授表示，既往研究證實由血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）四類藥物組成的“新四聯”GDMT可以顯著降低慢性心衰患者全因死亡或死亡和心衰住院風險[4]。因此指南推薦，在射血分數降低的心衰（HFrEF）患者血液動力學穩定並且無禁忌證情況下，儘早、小劑量、同時啟動“新四聯”藥物（Ⅰ，B）；啟動治療後應根據血壓、心率等生命體徵及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，逐漸滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量（Ⅰ，B）[3]。
但臨床實踐中，心衰患者常因低血壓、合併CKD及高鉀血癥等原因，導致β受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB以及MRA等藥物無法規範化使用。韓薇教授指出，在這種情況下，那些不影響腎功能、血鉀及血壓水平的藥物，自然成為啟動GDMT的首選，如SGLT2i類藥物。韓薇教授進一步介紹了SGLT2i類藥物的優勢。首先，DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、DELIVER及EMPEROR-Preserved等研究[5-8]先後證實，SGLT2i（達格列淨或恩格列淨）能顯著降低HFrEF、射血分數保留的心衰（HFpEF）或射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰住院的主要終點事件風險。國內外多部心衰指南已將SGLT2i（達格列淨或恩格列淨）推薦為用於HFrEF、HFpEF及HFmrEF治療的一線藥物（Ⅰ，A）[3，9-11]。其次，SGLT2i對心衰患者的血壓、血鉀及腎功能影響較小，因此，對於合併低血壓、CKD或不能耐受ARNI/ACEI/ARB的心衰患者，可優先啟動SGLT2i治療，為後續增加ARNI/ACEI/ARB或調整藥物劑量打下堅實的基礎。
小結
心衰患者多合併共病，因此應儘早啟用GDMT以改善患者預後。心衰GDMT治療中，SGLT2i扮演重要角色。作為“新四聯”的一部分，SGLT2i覆蓋全射血分數心衰，能顯著降低心衰患者全因死亡和心血管死亡風險，為心衰患者提供了新的治療選擇和較好的長期預後。
專家簡介
韓薇 教授
主任醫師，教授，博士生導師，美國心臟病學院專家會員（FACC）
同濟大學附屬東方醫院 心力衰竭專科 主任
中國醫師協會心臟重症專業委員會 常委兼總幹事
中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組 委員
中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組 委員
亞太衛生健康協會超聲醫學分會心臟超聲專業委員會 副主任委員
亞洲心臟學會心力衰竭理事會 理事
中國心衰中心認證專家
參考文獻：
[1]. 中華醫學會老年醫學分會心血管疾病學組,《老年慢性心力衰竭診治中國專家共識》編寫組.老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(2021)[J].中華老年醫學雜誌, 2021,40(5):550561.[2]. Gayat E, et al.GREAT Network.Heart failure oral therapies at discharge are associatedwith better outcome in acute heart failure:apropensity-score matched study [J].Eur J Heart Fail, 2018, 20(2): 345- 354.[3]. 國家心血管病中心，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會，中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 國家心力衰竭指南2023. 中華心力衰竭和心肌病雜誌，2023，07(04):215-311.[4]. Felker GM. Building the foundation for a new era of quadruple therapy in heart failure [J]. Circulation, 2020, 141(2): 112-114.[5]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.[6]. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.[7]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.[8]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.[9].中華醫學會心血管病學分會,中國醫師協會心血管內科醫師分會,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜誌,2024,52(3):235-275.[10].Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022, 145(18):e895-1032.[11].McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639.
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