今日練習
張某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸噯逆，時輕時重。因囊中乏金，服藥一暴十寒，痛減便中斷其治。近又疼痛七日，夜間尤甚，且脹滿難耐，不得俯仰，蜷臥於床。口乾口苦，水谷不思，大便幹秘，二三日始一行。望其面色萎黃，舌質帶青。觸之心下拒壓，腹不脹滿。切知脈象沉弦。
處方：——。
答案下期公佈
上期答案：十棗湯加味
注：答案非唯一，僅供參考
上一期：
上期原醫案
楊某，女，56歲。肝氣素有鬱結，常心下作痛，納呆化遲，泛酸嘈雜，嘔血便黑。
市某院鋇餐造影，診斷為胃潰瘍。抗酸、解痙藥堅持服用，症狀時輕時重，終未休止。一醫謂脾胃虛弱，無力運化，配服人參健脾丸，症狀仍舊。前日心下又痛，較往尤劇，前醫又視為肝氣犯胃，投用芳香理氣、舒肝止痛之品，疼痛依然。
觀其面色晦暗，憔悴浮腫，目眶黑如煙燻，舌苔黃且厚膩，便疑痰飲為患。詢知痛時脘腹上下攻竄，苦不堪言，慘號之聲可達四鄰。嘔吐狼藉，吐後痛可暫緩。腸間水聲瀝瀝，三日未得更衣。診其腹。心下手不可近。切其脈，沉滑有力。
至此益信痰飲無疑，即《金匱要略》之留飲也。《醫學正傳》雲：“自鬱成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜噁心。”所述與本案契合不二，故宜大張討伐，攻逐飲邪，以緩其痛。以其三日不便，且無痛利反快之狀，故不用《金匱》甘遂半夏湯而投十棗湯加味，擬：甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川軍10g 黃柏6g 白朮15g 大棗10枚 一劑。
病家持方買藥，某院醫師、藥師均謂處方峻猛，誤服兇危立見。病家疑慮難決，鑑於劇痛不止，苦於更無良法，勉強服之。一時許，腹痛益甚，居家驚慌失措，派人來詢，餘謂藥病相爭，豈能不痛，稍頃便停。又約半時，暴瀉水便數行，疼痛果止。後擬小柴胡湯合二陳湯善後。
按語
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》雲：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。”今肝鬱脾傷，痰飲遂成，留積心下，上逆造反，故見腹痛、嘔吐等症象。
此案本於肝鬱脾傷，標在留飲為患。急則治其標，故用遂、戟、芫峻劑攻下，川軍、黃柏以去積熱，白朮、大棗甘溫護胃，藥少而力專也。
十棗湯加川軍、黃柏、白朮名小胃丹，系《丹溪心法》治熱痰、溼痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，豈非因噎廢食。投時固須方證相吻，慎之再慎也。
李映淮老師評語：小胃丹與大陷胸湯均屬峻烈之劑，用時宜相互比較，細品二者之別。
學習經典
《傷寒論》第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之；其人漿漿汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》：脈浮而細滑，傷飲。脈弦數者，有寒飲，冬夏難治。脈沉而弦者，懸飲內痛；病懸飲者，十棗湯主之。
各家論述
《金鏡內臺方議》：下利嘔逆者，裡受邪也。若其人汗出，發作有時者，義不惡寒，此表邪己解，但裡未和。若心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣者，非為結胸，乃伏飲所結於裡也。若無表證，亦必烈快之劑洩之乃已，故用芫花為君，破飲逐水；甘遂、大戟為臣；佐之以大棗，以益脾而勝水為使。經曰：辛以散之者，芫花之辛，散其伏飲。苦以洩之者，以甘遂、大戟之苦，以洩其水，甘以緩之者，以大棗之甘，益脾而緩其中也。
注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供參考學習，不能作為處方，請勿盲目用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！一切遵醫囑，切不可給自己妄下診斷。
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