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素患心胃痛案 | 經方臨床醫案練習【第2020期】

2024-11-04 11:29:32

今日練習

張某,男,年逾六十。素患心胃痛,泛酸噯逆,時輕時重。因囊中乏金,服藥一暴十寒,痛減便中斷其治。近又疼痛七日,夜間尤甚,且脹滿難耐,不得俯仰,蜷臥於床。口乾口苦,水谷不思,大便幹秘,二三日始一行。望其面色萎黃,舌質帶青。觸之心下拒壓,腹不脹滿。切知脈象沉弦。

處方:——。

答案下期公佈

上期答案:十棗湯加味

注:答案非唯一,僅供參考

上一期:

上期原醫案

楊某,女,56歲。肝氣素有鬱結,常心下作痛,納呆化遲,泛酸嘈雜,嘔血便黑。

市某院鋇餐造影,診斷為胃潰瘍。抗酸、解痙藥堅持服用,症狀時輕時重,終未休止。一醫謂脾胃虛弱,無力運化,配服人參健脾丸,症狀仍舊。前日心下又痛,較往尤劇,前醫又視為肝氣犯胃,投用芳香理氣、舒肝止痛之品,疼痛依然。

觀其面色晦暗,憔悴浮腫,目眶黑如煙燻,舌苔黃且厚膩,便疑痰飲為患。詢知痛時脘腹上下攻竄,苦不堪言,慘號之聲可達四鄰。嘔吐狼藉,吐後痛可暫緩。腸間水聲瀝瀝,三日未得更衣。診其腹。心下手不可近。切其脈,沉滑有力。

至此益信痰飲無疑,即《金匱要略》之留飲也。《醫學正傳》雲:“自鬱成積,自積成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相雜,妨礙升降,故胃脘疼痛,吞酸噯氣,嘈雜噁心。”所述與本案契合不二,故宜大張討伐,攻逐飲邪,以緩其痛。以其三日不便,且無痛利反快之狀,故不用《金匱》甘遂半夏湯而投十棗湯加味,擬:甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川軍10g 黃柏6g 白朮15g 大棗10枚 一劑。

病家持方買藥,某院醫師、藥師均謂處方峻猛,誤服兇危立見。病家疑慮難決,鑑於劇痛不止,苦於更無良法,勉強服之。一時許,腹痛益甚,居家驚慌失措,派人來詢,餘謂藥病相爭,豈能不痛,稍頃便停。又約半時,暴瀉水便數行,疼痛果止。後擬小柴胡湯合二陳湯善後。

按語

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》雲:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲。”今肝鬱脾傷,痰飲遂成,留積心下,上逆造反,故見腹痛、嘔吐等症象。

此案本於肝鬱脾傷,標在留飲為患。急則治其標,故用遂、戟、芫峻劑攻下,川軍、黃柏以去積熱,白朮、大棗甘溫護胃,藥少而力專也。

十棗湯加川軍、黃柏、白朮名小胃丹,系《丹溪心法》治熱痰、溼痰之方。大凡峻烈之品,奏效多速,畏而不用,豈非因噎廢食。投時固須方證相吻,慎之再慎也。

李映淮老師評語:小胃丹與大陷胸湯均屬峻烈之劑,用時宜相互比較,細品二者之別。

學習經典

《傷寒論》第152條:太陽中風,下利,嘔逆,表解者,乃可攻之;其人漿漿汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,嘔即短氣,汗出不惡寒者,此表解裡未和也,十棗湯主之。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》:脈浮而細滑,傷飲。脈弦數者,有寒飲,冬夏難治。脈沉而弦者,懸飲內痛;病懸飲者,十棗湯主之。

各家論述

《金鏡內臺方議》:下利嘔逆者,裡受邪也。若其人汗出,發作有時者,義不惡寒,此表邪己解,但裡未和。若心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔,短氣者,非為結胸,乃伏飲所結於裡也。若無表證,亦必烈快之劑洩之乃已,故用芫花為君,破飲逐水;甘遂、大戟為臣;佐之以大棗,以益脾而勝水為使。經曰:辛以散之者,芫花之辛,散其伏飲。苦以洩之者,以甘遂、大戟之苦,以洩其水,甘以緩之者,以大棗之甘,益脾而緩其中也。

注:文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供參考學習,不能作為處方,請勿盲目用,本平臺不承擔由此產生的任何責任!一切遵醫囑,切不可給自己妄下診斷。

版權申明:

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