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TNM分期系統是當今國際上廣泛應用於包括在內的多種惡性實體腫瘤的分期標準，其依據腫瘤原發灶（T）、區域淋巴結受累情況（N）以及遠處轉移（M）這3個維度，構建了一個基於腫瘤解剖學的標準化評估體系，為評價治療結果和設計臨床研究提供了一種“通用語言”[1]。回溯1997年，國際肺癌研究協會（IASLC）成立了分期及預後因素委員會，著手肺癌的分期工作。2023年，IASLC推出了肺癌第九版TNM分期，與第八版相比，第九版在N分期方面做出了重要更新。
在肺癌的診療中，TNM分期為臨床治療決策及患者預後評估提供了重要支援，其每一次更新都深刻影響著臨床實踐。本文將闡述在2024年世界肺癌大會（WCLC）上釋出的一項相關臨床研究的結果（摘要號：MA08.03，題目：Survival Validation and Gene Mutations of N Descriptors in the Ninth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer）[2]，以期挖掘肺癌第九版TNM分期中，N分期更新對臨床實踐的指導價值。
肺癌第九版TNM分期中N分期的更新[3、4]
N分期作為TNM分期系統中評估區域淋巴結受累情況的關鍵，對於肺癌的精準診斷、治療決策及預後評估均十分重要。在1987年釋出的第四版TNM分期中，N分期根據解剖位置進行分類，不包括受累淋巴結的量化，無淋巴結受累為N0，N1（同側支氣管周圍、肺門、肺葉間或肺內淋巴結受累）、N2（同側縱隔或隆突下淋巴結受累）和N3（對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結受累）依次表示淋巴結受累程度和範圍的增加。
第七版和第八版TNM的探索性分析表明，肺門和縱隔水平淋巴結轉移的負擔與患者預後相關，然而，受限於資料和樣本量，N分期仍沿用第四版。為了明確是否應在第九版TNM分期中保持或修改N分期，IASLC廣泛收集了肺癌患者的的臨床和病理N分期資料。研究結果提示，臨床和病理的N0至N3分期，能夠反映患者的不同預後，而單站N2受累（N2a）的預後優於多站N2受累（N2b），且該預後差異在不同手術狀態、組織學型別、T分期以及地理區域等方面表現出穩健性和一致性。
在此基礎上，第九版TNM分期系統資料庫納入2011年至2019年間，來自25個國家78家中心的124581例患者，龐大的資料量和多樣性的資料來源增強了第九版分期的準確度和普適性。相較於以往的TNM分期版本，第九版在N分期方面實現進一步的細化：N2期更精細地分為N2a期和N2b期，分別代表同側單站和多站縱隔淋巴結轉移，進一步區分預後。相應地，N分期的細分使得部分患者的臨床分期出現調整。例如，僅有單站縱隔淋巴結轉移的T1N2aM0患者從IIIA期降為IIB期，單站縱隔淋巴結轉移的T3N2aM0患者從IIIB期降為IIIA期，而多站縱隔淋巴結轉移T2N2bM0期患者從IIIA期升為IIIB期。
N分期的更新與肺癌患者的生存預後相符[2]
在2024年世界肺癌大會（WCLC）上，一項研究探討了新版TNM分期系統中患者的生存率、分期分組以及基因變異之間的相關性。
研究方法：
該研究從復旦大學附屬醫院肺癌資料庫中提取了2008年至2020年的資料，收集接受肺癌根治性切除術且病理分期為N2的患者，並根據第九版肺癌TNM分期中的N分期，將患者進一步分為N2a和N2b。
研究結果：
共收集了1263例病理分期為N2（pN2）的患者資料，其中711例被歸類為pN2a，552例被歸類為pN2b。結果提示，與pN2b患者相比，pN2a患者的生存率更高。根據第九版TNM分期，T1N2a患者的生存率與T2N1/T3N0（IIB）的相當，且優於T1N2b/T2N2b（IIIA）患者。T2N2b的生存率低於T1N2b/T2N2a（IIIA）患者，但與T3-4N2b（IIIB）患者的差異無統計學意義。T3N2a的生存率與T1N2b/T2N2a（IIIA）相似，優於T3-4N2b（IIIB）患者。
圖1. 研究結果1
與第八版TNM分期相比，第九版TNM分期中對N2細分單站和多站受累，提高了該分期系統對N2患者生存率進行分層的能力（P＜0.001）。
圖2. 研究結果2
在具有EGFR突變、KRAS突變和ALK融合的患者中，觀察到N2a和N2b之間存在顯著的生存差異。然而，驅動基因陰性患者的生存差異無統計學意義（P=0.47）。
圖3：研究結果 3
結論：
本研究確認了肺癌第九版TNM分期中，N分期對患者預後判斷的準確性，為該分類系統的臨床應用提供了重要證據。
小結
綜上所述，這項研究證實了新的臨床分期對患者預後判斷的準確性。同時，研究者也注意到驅動基因陰性患者的N2a分期對比N2b分期並無顯著的生存差異，未來可對此做進一步的探究。在臨床實踐中，N分期的細化無疑推動了精準診療的發展，為患者的個性化治療提供了依據，但同時也帶來了新的挑戰。首先，第九版N分期增加了對淋巴結轉移站數的評估，這要求醫生對患者進行多點的淋巴結活檢，此外，本次更新還可能對患者的圍術期治療、放化療後鞏固治療策略產生一定的影響[5]。總之，第九版肺癌TNM分期對N分期的細化，為肺癌的精準診療開闢了新的道路，期待未來能有更多的研究和實踐為肺癌患者帶來更為精準、有效的診療方案。
參考文獻：
[1]Amin MB , Greene FL , Edge SB ,et al. The eighth edition AJCC Cancer Staging Manual: continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging[J]. CA Cancer J Clin, 2017,67(2):93-99.
[2]F,Fu. Survival Validation and Gene Mutations of N Descriptors in the Ninth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. 2024 WCLC，MA08.03.
[3]Huang J, Osarogiagbon RU, Giroux DJ, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project for Lung Cancer: Proposals for the Revision of the N Descriptors in the Forthcoming Ninth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J]. J Thorac Oncol. 2024 May;19(5):766-785.
[4]李函玥，王奕洋，劉慧等. 第九版肺癌TNM分期系統：精細分期指導精準診療[J]. 中華外科雜誌. 2024, 62(6):537-542.
[5]張波,方文濤,鍾華.肺癌第9版TNM分期解讀[J].中華腫瘤雜誌. 2024,46(3):206-210.
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審批編號CN-144720； 過期日期2024-12-29
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