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實用乾貨
撰文|Jay
一、手術復位及固定的適應證
以前骨科學者的學術思想分為兩派。主張採用非手術療法（如閉合復位、石膏固定和牽引技術）的人被認為是“保守療法”的支持者。第二派學者主張對所有的骨折都採用手術治療療法。作為這種區分的大多數標記都已經過時了，如今所有骨科醫師均已成為“穩妥骨科觀點”（conservative orthopaedic consensus）的成員，治療的目標是儘可能地保留損傷肢體的潛在功能。
在某些情況下，如果對於一位粉碎性關節內骨折患者採用複雜的切開復位和內固定，可能是患者重獲功能性肢體的唯一機會，那麼手術治療就是穩妥的治療。相比之下，對於一個孤立、單純且穩定的脛骨幹、腓骨幹中部的閉合性骨折，可以採用石膏、鋼板、髓內釘或外固定來治療，但當今的大多數外科醫師都願意採用長腿行走石膏固定，隨後再採用某種型別的石膏支架固定，以此作為最穩妥的治療。
但是，對於同樣的脛腓骨骨折，當伴有同側股骨骨折、脛骨平臺骨折或踝部骨折時，則應考慮採用髓內釘、外固定或鋼板螺釘進行手術修復，具體方法根據軟組織損傷情況、患者創傷程度評分伴有的上肢及全身損傷、與鄰近骨折的距離及對鄰近關節活動和恢復的影響而定。在這種情況下，對脛骨幹骨折的穩妥處理方法很可能是手術方法。
1.下面所列的指徵與其說是手術復位及固定的絕對適應證，不如說是需要用手術治療才更有可能獲得最佳結果的情況
（1）移位的關節內骨折,適合手術復位和固定。
（2）經適當的非手術治療後失敗的不穩定骨 折。
（3）伴有重要肌肉-肌健單元或韌帶斷裂並證明非手術治療效果不佳的大的撕脫骨折。
（4）非臨終患者的移位性病理骨折。
（5）已知經非手術治療功能會很差的骨折，如股骨頸骨折、Galeazzi骨折-脫位及Monteggia骨折-脫位。
（6）具有阻礙生長傾向的移位的骨損傷Salter-Harris III、V型。
（7）伴有間室綜合徵需行筋膜切開術的骨折。
（8）非手術治療或手術治療失敗後的骨折不癒合，尤其是復位不佳者。
2.經手術復位和固定後能有中等程度的可能性改善功能的骨折如下：
（1）不穩定的脊柱損傷、長骨骨折和不穩定的骨盆骨折，特別是多發創傷者。
（2）適當地試用非手術治療後發生的延遲愈。
（3）即將發生的病理性骨折。
（4）不穩定的開放性骨折。
（5）伴有複雜軟組織損傷的骨折（Gustilo III B型開放性骨折、骨折表面有燒傷或先前存在皮炎）。
（6）患者經長期制動會導致全身併發症增加的骨折（如老年患者的部和股骨骨折，患者嚴重程度評分<18的多發骨折）。
（7）不穩定的感染性骨折或不穩定的感染性骨不癒合。
（8）伴有需要手術修補的血管或神經損傷的骨折，包括合併有脊髓、圓錐或近端神經根損傷的長骨骨折。
3.手術後功能改善可能性較低的情況如下：
（1）為不影響功能的骨折畸形做整形。
（2）因經濟上的考慮而進行手術固定，讓患者儘快離開急救護理病房，但在功能上與非手術療法相比並沒有明顯的改善。
二、手術復位及固定的禁忌證
Boyd、Lipinski和Wiley指出，好的手術判斷來源於經驗，而經驗則來源於錯誤的手術判定。正如骨折手術治療沒有絕對的適應證一樣，也同樣沒有絕對的禁忌證。因此，當手術發生併發症和失敗的機率超過了成功的可能性時，就建議採用非手術治療。手術治療有較高的失敗機率的情況如下。
1.骨質疏鬆骨太脆弱而不能承受內或外固定。
2.由於癱痕、燒傷、活動性感染或皮炎導致骨折或計劃手術部位的軟組織覆蓋太差，此時如行手術內固定將破壞軟組織覆蓋或使感染惡化，這種情況適於外固定。
3.活動性感染或骨髓炎。對於這類情況，目前最流行的治療方法是外固定，同時結合生物學方法控制感染。偶爾採用髓內釘固定並結合生物學措施控制感染，也能成功地獲得骨折的穩定。對於這類感染性骨折，由專家採用髓內釘進行固定可以作為最後的手段，但建議不要常規使用。
4.已不能成功地進行重建的粉碎性骨折。這種情況最常見於由衝擊暴力破壞了關節面的嚴重關節內骨折。
5.一般來說，如果患者的全身情況不能耐受麻醉，那麼骨折的手術治療也是禁忌證。
6.無移位骨折或穩定的嵌入骨折其位置可以接受時不需做手術探查或復位。但在特殊情況下（如嵌插的或無移位的股骨頸骨折）行預防性固定會有好處。
7.當沒有足夠的裝置、人力、訓練和經驗時。
三、手術復位及固定的缺點
對任何外傷來說，採用手術治療都會增加進1步的創傷，此時外科醫師所面臨的挑戰是如何改善損傷的整體結局。如果需要切開復位，所採用的技術應儘量減少感染和傷區血管遭到進一步損壞的風險，減少骨折修復生物學過程中止的可能性，否則會導致延遲癒合或不癒合。
雖然術中的任何解剖均會產生瘀痕使切口癒合，但解剖本身也會造成與肢體恢復功能有關的肌肉-肌健單位的削弱和攣縮手術人路應當沿著神經間的介面進入，並應避免橫斷肌肉-肌健單位。對於任何手術入路來說，損傷神經血管的可能性始終是存在的。外科治療也涉及麻醉的應用及與之相伴的風險。
患者及手術人員發生血源性感染的風險日益受到重視。輸血有帶來肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵艾滋病和免疫反應等風險。手術人員必須盡力減少術中失血和血液汙染。美國骨科醫師學會曾發表在骨科手術實踐中防止人免疫缺陷病毒（HIV）傳播的建議，專門小組建議所有的保健人員均應定期進行自願檢查，經適當的商討和患者自願同意後瞭解每個患者的HIV感染狀況。他們指出，“理論上講，如患者有晚期的HIV感染免疫狀況會遭到嚴重損害，如果進行外科手術，就有增加醫院內感染的風險”。
內植物或外固定系統經常需要去除，從而有第二次手術所伴隨的風險。曾有去除內植物和外固定後發生再骨折的報道。
四、手術治療的時機
損傷後最好的手術治療時機取決於幾種因素手術可分為三類:急診手術、限期手術和擇期手術。需要急診處理的損傷包括開放性骨折、無法復位的大關節脫位、伴有手術區撕裂傷或全層皮膚脫落的骨折、神經障礙正在加重的脊柱損傷、危及肢體或區域性軟組織血供的骨折-脫位以及併發筋膜間室綜合徵的骨折。
在這些情況下，延遲手術將導致感染、神經損傷、截肢，並可能危及生命。 限期手術是指在損傷後 24~72h 應當進行的手術，如嚴重開放性骨折的再清創及多發性創傷患者、寬部骨折和不穩定骨折 - 脫位的長骨固定。 創傷外科中的擇期手術是指能延遲 3~4d 甚至 34 周的手術。
能採用擇期手術治療的創傷包括 ： 開始時用非手術方法做了復位和固定，但用手術治療可以獲得更好結果的孤立性骨骼損傷，如前臂雙骨折、計劃的手術入路處有軟組織損傷或有骨折水瘡的骨折、需要進一步做 X 線檢查以便制訂合適的術前計劃的關節內骨折。
如切開復位延遲4~6周或以上，肌肉-肌腿單元的短縮、損傷區失去清楚明確的組織介面以及骨折斷面的吸收等都會使外科手術更加困難。在延遲手術時，如同治療骨折不癒合一樣，可行自體骨移植。
五、骨折手術治療的Lambotte原則
時至今日，骨折手術治療的Lambotte四項原則仍與18世紀時一樣適用。AO/ASIF根據這些原則列出了骨折治療的四項準則：1骨折端的解剖復位，特別是關節內骨折；2用牢固的內固定滿足區域性生物力學的要求；3保留肢體損傷區的血液供應；4使骨折附近的肌肉和關節能夠進行無疼痛的自主活動，以防止發生骨折病。這些原則隨著時間的推移都得到了確認，但對應用此原則的具體方法則有了更進一步的改進。
1.骨折的顯露：手術切開時應儘可能採用沿神經間可延伸介面。應用有限解剖、韌帶整復、撐開器、帶復位裝置的骨折手術檯，這些都有助於手術的顯露和減輕骨折部位的破壞。帶有影像儲存功能的透視裝置通常可以使手術在不切開骨折處軟組織的情況下進行，如閉合的髓內釘技術。然而，充分顯露可以看到骨折形態與軟組織的附著及多平面移位程度的三維輪廓。充分的術前計劃可協助顯露。
2.骨折的復位：一旦明白了骨折的解剖和力學因素，可透過牽引重新施加致畸作用力而使骨折對線，通常能復位，這是骨折脫位閉合治療的理論基礎所在。但是，此方法的成功依賴於附著在骨折段上的相關肌肉和韌帶的功能。當肌肉韌帶的整體作用喪失時，則必須行切開復位。
對器械及機械撐開器的放置和應用應當仔細計劃，以便使用最小的力，儘可能少地破壞骨折處損傷的軟組織。在評估復位的適合度時必須考慮骨折的解剖位置和對畸形復位的耐受能力。股骨踝負重部位的關節內骨折需要解剖復位，而股骨中段的閉合性粉碎性骨折，如採用交鎖髓內釘固定，可允許中間碎片有明顯的移位。透過下列四個重要性依次減低的標準衡量骨幹及幹端骨折復位的適合度。
第一，應在前-後面和內-外側平面矯正骨的軸向對線。對線的過度偏斜將導致負重關節出現異常的負荷形變，這可能會引起創傷後骨關節炎或步態改變.進而有可能改變傳導到另一關節或脊柱上的力。
第二，應儘可能將骨的軸向旋轉畸形糾正到與對側正常肢體接近的程度。上肢旋轉畸形較下肢更易耐受，這是因為與髓關節相比，肩關節有較大的活動範圍。下肢外旋畸形似乎比內旋畸形能更好地被耐受。雖然對畸形復位的容受尺度沒有具體的標準，但5°~10°的成角畸形和10°~15°的旋轉畸形可作為功能上的容受度。
第三，如果有骨缺損，糾正長度是困難的，如果不妨礙骨折的再生生物學，縮短或延長1cm是能夠很好耐受的。
第四，如果對線、旋轉和長度均已恢復，骨折斷端的錯位能被很好地耐受，骨折經閉合治療或採用閉合髓內釘等間接復位技術治療後，即可發生所謂的“繼發性癒合”。
3.骨折的臨時性固定：骨折一旦達到可接受的復位，常用克氏針或螺絲釘做臨時固定，以便用X線確定復位情況、選擇確定性固定或決定是否需要植骨加強。如不做臨時性固定，那麼在進行確定性固定時，復位可能丟失。對臨時固定的放置需要做仔細的術前設計，使其不干擾確定性固定的安放。
4.骨折的確定性固定：確定性固定必須能獲得手術前計劃中所要求的力學穩定性，以便能夠促進所選擇的骨折癒合方式。機械構造（釘、鋼板和螺釘或者外固定器）必須有足夠的疲勞壽命來支撐受傷肢體，直到骨再生過程能承擔逐漸增大的負荷為止。固定最好能使鄰近的關節和肌肉-肌腿群有一定的無疼痛的活動範圍，這樣可以避免或減少繼發性攣縮和僵硬。在不損害固定穩定性或損壞骨再生生物學的情況下,固定應允許骨折端分擔一些負荷。
本文來源：骨肌生物力學研究
責任編輯： 小葉
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