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整理：Hannah
稽核專家：田莊 教授
近日，在2024年中華醫師學會年會（CSC 2024）上，來自北京協和醫院的田莊教授就《中國心力衰竭診斷與治療指南2024》（以下簡稱“指南”）的更新要點進行了深入解讀。
本次指南的更新不僅基於最新的科研成果，還充分考慮了臨床實踐中的新挑戰，為的規範化診治提供了更為詳盡的指導。以下是本次更新的幾大核心要點。
圖1.田莊教授講課
一、重視國人心衰領域，
引入更多中國證據
資料顯示，在25-64歲、65-79歲、80歲以上人群中，心衰的標準化患病率分別為0.57%、3.86%和7.55%。透過規範化的救治，心衰的病死率從80年代的15.45%降至2000年的6.2%，主要死亡原因一次為左心衰竭（59%），心律失常（13%）和心臟性猝死（13%），但仍需收集更多資料以瞭解當前病死率的真實情況。
田莊教授表示，新指南還肯定了我國學者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系統傳到病變心力衰竭患者中的應用”，同時中藥在心衰治療中的療效逐漸得到認可。
二、更新心衰的分類和診斷標準
心衰的分類一直是一個複雜的問題。傳統按照射血分數（EF值）的分類方法已經深入人心，但近年來，隨著對心衰機制的深入研究，新的分類方法逐漸出現。特別是針對經過治療後EF值有所改善的患者，新指南特別強調了繼續治療的重要性，並設立了新的亞型以更好地指導臨床實踐（圖2）。
圖2
三、心衰預防與早期干預
心衰的預防和早期干預是降低其發病率和病死率的關鍵。高血壓、冠心病、糖尿病等心衰的常見危險因素應積極控制，提高患者的知曉率和達標率。新指南將心衰分為4個階段（圖3），新增加階段A（心衰風險）和階段B（心衰前期），提醒醫師在治療過程中注意高風險人群，控制危險因素，特別是需要關注腫瘤治療藥物對心臟結構和功能的損傷，密切監測，及時調整用藥，減少心衰發生的可能。
圖3
此外，一些降糖藥物在降低心衰風險方面的作用日益受到重視，為心衰的預防提供了新的手段。田莊教授表示，新指南中推薦合併心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）以降低心衰住院風險（I，A）；還建議檢測利鈉肽（BNP或NTproBNP）水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A）。
四、藥物治療的改進與新四聯療法
心衰的藥物治療近年來取得了顯著進展。傳統的“金三角”藥物[/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑]仍然是基石，但新藥的不斷湧現使得治療方案更加豐富。特別是四聯療法（ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT-2i）的提出，為降低心衰患者的不良事件提供了新的有力武器。
同時，新藥如可溶性鳥苷酸環化酶激動劑等也為心衰治療提供了有益的補充。如維立西呱可修復受損細胞訊號通路，還可在指南推薦的藥物治療背景下進一步改善心衰患者預後。因此新指南推薦近期發生過心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ級，左室射血分數（LVEF）＜45%的心衰患者，在標準治療基礎上儘早加用維立西呱（Ⅱa，B）。
SGLT-2i中的達格列淨，透過其參與的DAPA-HF研究，以及恩格列淨憑藉EMPEROR-Reduced研究，均有力地支撐了射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者的治療方案。而隨後釋出的DELIVER和EMPEROR-Preserved研究，進一步為射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）及射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者提供了治療依據。鑑於此，當前指南對SGLT-2i在治療慢性HFrEF、HFmrEF及HFpEF方面的應用，均給予了最高級別的Ⅰ類推薦。
圖4
對於慢性HFpEF的治療，新指南同樣強調了三項Ⅰ類推薦措施：利尿劑的使用、SGLT2-i的應用，以及針對病因和合並症的治療策略。
五、更新慢性HFrEF治療流程圖
新指南指出，所有被確診為HFrEF的患者應當儘早開始接受一系列能夠提升其預後狀況的藥物治療方案。在治療方案的最佳化過程中，重要的是依據具體的用藥適應症來明智地選擇藥物及其起始劑量。
指南提倡，從一開始就聯合使用作用機制不同的藥物，可以從小劑量開始，並逐步調整劑量至每種藥物的目標水平或患者所能承受的最大劑量，從而確保患者能夠獲得最大的治療效果。
圖5
六、心衰合併症的治療
心衰患者常常合併有多種疾病，如房顫、貧血等。這些合併症的治療對於改善心衰患者的症狀和預後具有重要意義。
因此，指南對這些合併症的管理提出了詳細的建議：
頻發室性早搏（PVC）誘導/加重心肌病（簡稱PVC誘導心肌病）應引起高度重視，懷疑心肌病由頻發且主要為單形性PVC所致的患者，推薦導管消融（Ⅰ，C）；
推薦心衰和重度主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣介入術，包括經導管主動脈瓣植入術或外科主動脈瓣置換術，以降低死亡率和改善症狀（Ⅰ，B）；
建議對所有心衰患者定期檢查全血細胞計數、血清鐵蛋白濃度和轉鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵（Ⅰ，C）；
對於LVEF＜45%、鐵缺乏且有症狀的心衰患者，建議靜脈補充鐵劑，以減輕心衰症狀和改善生活質量（Ⅰ，A）。
特殊人群如腫瘤患者的心衰治療也備受關注。一些抗腫瘤藥物可能導致心臟結構和功能的損傷，因此應高度重視這部分患者的心臟功能監測。一旦發現心臟損傷，應及時停止相關藥物的使用並採取相應的治療措施。
七、腎功能與藥物使用的調整
心力衰竭與慢性腎臟病（CKD）經常併發，而CKD作為獨立因素，會加劇心衰患者的死亡率和發病率風險。心衰患者腎功能的短期下降，通常被界定為急性腎功能損害，這種情況的出現，既可能是疾病自然程序和病理生理機制作用的結果，也可能是由於治療不當所致。
新指南特別強調了腎功能監測的重要性，並根據肌酐濃度等指標為藥物的調整和停用提供了具體的建議。同時，對於高血鉀等問題也給出了相應的處理策略。
總結
《中國心力衰竭診斷與治療指南2024》的更新要點涵蓋了心衰的病死率、新技術進展、中藥地位、分類與亞型設立、預防與早期干預、藥物治療改進、合併症治療、特殊人群治療以及腎功能與藥物使用調整等多個方面。這些更新不僅為我們提供了更為詳盡的診療指導，也展示了心衰領域研究的最新進展，推動中國心力衰竭診治水平的不斷提升。
點評專家簡介
田莊
北京協和醫院
主任醫師，教授，博士研究生導師。北京協和醫院國際醫療部主任
1999年7月畢業於中國協和醫科大學，獲博士學位，之後進入北京協和醫院工作。
社會任職：中華醫學會心血管病學分會心衰學組委員；中華醫學會罕見病學分會委員；中華醫學會臨床藥學分會委員；北京醫學會臨床藥學分會副主任委員；中國醫師協會心血管內科醫師分會心血管精準醫學與罕見病學組副組長等。
責任編輯：銀子
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