因違規使用醫保基金，117名醫保醫師被處罰了。
作者｜劉暢
來源｜看醫界（ID：vistamed）
因違規使用醫保基金，117名醫保醫師被處罰了。
近日，據瀟湘晨報報道，按照秦皇島市醫療保障局轉發的相關通知及工作要求，秦皇島市海港區醫療保障局經核實，海港區一批定點醫療機構及醫保醫師存在違規使用醫保基金的行為。
根據《河北省醫療保障局定點管理辦法》等相關規定，秦皇島市海港區醫療保障局作出以下決定：暫停3家醫院的醫保服務協議，暫停2家醫院相關科室的醫保服務；另暫停陳某娜與於某成2名醫保醫師的醫保處方權，給予115名涉事醫保醫師年度考核扣分處理。
此次117名醫保醫師被處罰，數量不容小覷。近年來，因違規使用醫保基金，醫保醫師受處罰的案例不在少數。一旦違法違規，輕則被計扣醫保醫師積分、暫停醫保服務資格，重則可能面臨刑事責任，這一情況值得醫生們高度重視。
2024年9月，針對衢州某診所存在的違規使用醫保基金行為，衢州市醫療保障局對涉事醫師扣減醫保醫師積分2分，信用計分80分。2023年初，國家醫保局曝光的一批醫保違規典型案例顯示，有多位醫師被中止醫保服務支付資格，3-6個月不等。
就在今年4月，蕭山市醫療保障局公開了一批醫保醫師違法違規典型案例。其中，醫保醫師楊某某多次利用參保人醫保卡虛假結算輸液治療及部分藥品，處方均由其開出，協助診所騙取醫療保障基金1.27萬元。最終楊某某被計扣醫保醫師積分12分，解除《醫保醫師服務協議》。
早在2019年5月，在國家醫保局通報的一批欺詐騙取醫保基金典型案例中，江蘇省崑山市某醫院醫生孫某某協助他人冒充參保人社保卡騙取醫保基金2.54萬元。孫某某被取消醫保處方資格，並被移送公安機關進一步核查。
醫保監管細化，管好醫生手頭一支筆
不久前，2024年醫保基金監管趨勢交流會暨藍皮書釋出會在京召開。會上透露，截至9月，國家醫保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，今年1-9月，全國各級醫保部門共追回醫保資金160.6億元，同比增長38.7%。
國家醫保局大資料分析顯示，部分地區參保人住院率顯著高於其他地區，個別醫院住院率畸高，極其反常。根據大資料的線索，國家醫保局對多地進行了飛行檢查，發現了多家醫療機構存在拉攏群眾虛假住院、無指徵住院，無資質行醫、偽造醫療文書、篡改檢查檢驗報告、虛構診療專案等欺詐騙保的行為。
大資料監管下，醫保的管理也越來越細化，從之前對醫療機構的監管，越來越延伸到醫務人員這端。雖然有醫生吐槽稱醫保的監管“讓醫生又多了個婆家”，但實際上，醫保對醫師的監管在國際範圍內都較為常見，在國內，也正在成為常態。
今年3月份，濟寧市醫療保障局率先制定印發了《關於加強定點醫藥機構醫保支付資格相關人員管理的通知》。將涉及醫保基金使用的所有人員納入醫保監督管理範圍，直接對實施違法違規違約行為的個人進行懲戒，切實增強規範診療服務的自覺性、自律性，實現從源頭上管好用好“一支筆”。
半年後，這一通知成為了全國通行的管理規範。2024年9月，國家醫保局釋出《國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，該《意見》明確了醫保部門從以往對定點醫院、藥店的監管為主，細化監管到醫務人員。
也就是說，每一位醫生的每一個醫療行為都將直接呈現在醫保監管大資料平臺上，就像佈滿城鄉相關場所的“天眼”一樣。任何“異動”，比如某一位醫生使用藥品、耗材有異常，監管部門都將“盡收眼底”，一覽無餘。然後，在監管方面就可以做到“精準出擊”，百發百中。
有業內人士表示，醫療服務行為直接關係到患者的切身利益，也是醫保基金使用的主要環節，醫生作為醫保基金使用的重要出口之一，受到監管也是必然之勢。
“醫保對於醫療服務行為的管理將越來越細、越來越嚴，在醫保監管大資料的‘天眼’裡，只有按照診療規範和醫保政策老老實實做事，才是可以避免違法的唯一護身符。”該業內人士表示。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）
