*僅供醫學專業人士閱讀參考
這類發熱，不容小覷！
撰文 |Albert
近日，高女士因精神疾病症狀入院，醫生查房說疾病已經得到控制，可以準備出院。然而，高女士還未開心多久，竟突然出現高熱症狀，測量發現體溫高達40℃，並伴隨出現了寒戰、咳嗽、腹瀉、頭痛、畏光等症狀。
醫生為其查體發現，高女士肺部散在溼囉音，腰背部壓痛，無其他陽性體徵。
由於患者高熱持續，為進一步明確病因，高女士被轉診至普通內科進行檢查。
檢查結果顯示：
白細胞計數為8.3×109/L，差異計數在整個過程中保持在正常範圍內；
C-反應蛋白（CRP）水平在發熱初期為6.6mg/L，隨後6天內升至283mg/L；
降鈣素原水平在發熱第6天升高至4.93µg/L；
轉氨酶輕度升高；
血、尿、痰及腰穿等常規培養未見病原菌生長；
病毒抗體如EB病毒、鉅細胞病毒IgM陰性，HIV篩查陰性；
超聲心動圖未見心包炎及心內膜炎；
胸部X線未見明顯異常，但胸部CT提示雙肺上葉支氣管血管束周圍模糊影。
圖1 胸部CT提示雙肺上葉支氣管血管束周圍模糊影
鑑於患者病情嚴重，症狀提示感染且CRP極高，感染性病因在診斷中佔據突出地位。結合患者高熱、咳嗽、頭痛、腹瀉等症狀，擬診“非典型肺炎”，予以抗生素治療。
抗生素失靈，問題出在哪？
因此，結合患者情況，醫生經驗性給予靜脈注射氟氯西林2g（每6小時1次）和靜脈注射慶大黴素5mg/kg（每1次）以治療不明原因的發熱。
當患者頭痛和畏光症狀加重時，治療方案改為靜脈注射頭孢曲松2g（每日1次）和阿昔洛韋10mg/kg（每日3次）。
在腰椎穿刺結果陰性和CT顯示輕微胸部體徵後，抗生素治療方案改為靜脈注射哌拉西林他唑巴坦4.5g（每6小時1次）和靜脈注射阿奇黴素500mg（每日1次），以覆蓋可能的非典型肺炎。
但是，令人疑惑的是，患者仍舊高熱持續不退，炎性指標亦無改善。
回顧病史，揪出病因！
隨著抗感染治療的深入，各種病原體檢查陸續提示陰性，但患者發熱持續，第6天覆查氯氮平血藥濃度升高，炎症指標居高不下。此時需重新審視患者病情，將藥物因素納入考慮。
回顧高女士的病史：
患者，女，30多歲，因難治性精神分裂症在精神科住院治療。
入院3周後，精神科醫生為其開始氯氮平治療，由12.5mg起始，逐漸加量至50mg（每日2次）。服用氯氮平16天后，患者感到不適，出現體溫高達40℃，伴寒戰、咳嗽、腹瀉、頭痛、畏光等症狀。
在出現上述症狀後，精神科醫生評估後認為氯氮平對患者精神症狀控制良好，且血藥濃度尚在治療範圍內，主張繼續維持原治療劑量。
由於感染和自身免疫篩查結果正常，且儘管接受抗生素治療，患者的發熱仍然持續，且第6天氯氮平水平升高，結合起病情況和臨床表現，診斷傾向於“氯氮平相關性肺炎”。
遂停用抗生素，開始逐步減量氯氮平，減少至50mg（每日2次），持續2天后，繼續減量至25mg（每日2次）。隨著氯氮平減量，患者體溫逐漸下降至正常，咳嗽、腹瀉等症狀消失，CRP 3天內降至39mg/L。
患者精神症狀總體平穩，遂重新轉至精神科病房，4天后康復出院。後於社群門診隨訪，在1個月內將氯氮平緩慢加量至50mg（每早1次）和125mg（每晚1次），未再出現發熱及其他不良反應。
圖2 生化引數的變化
氯氮平導致發熱，我們該如何應對？
該病例提示，在使用氯氮平的患者出現發熱，尤其伴有咳嗽、腹瀉等感染樣症狀時，需警惕藥物相關性發熱或免疫過敏反應的可能。且氯氮平相關性發熱可表現出明顯感染中毒症狀，外周血炎症指標明顯增高，尤其胸部CT出現雙肺浸潤影時，極易誤診為肺炎。
因此，在氯氮平治療早期出現發熱者，應常規行胸部影像學檢查，仔細評估患者精神狀態及氯氮平療效，並監測血藥濃度。如果患者臨床表現欠典型，抗感染治療效果不佳，或血藥濃度升高，需考慮藥物相關性因素。
Q
還有哪些藥物可能誘發高熱？藥源性發熱和病源性發熱又該如何鑑別？
參考文獻：
[1]Vaselli NM， Du Preez S， Jasenthu Kankanamage N. Clozapine-induced pneumonitis mimicking an atypical pneumonia. BMJ Case Rep. 2024；17（3）:e259154. Published 2024 Mar 25.
[2]Someko H， Kataoka Y， Obara T. Drug fever: a narrative review. Ann Clin Epidemiol. 2023；5（4）:95-106. Published 2023 May 18.
責任編輯：lin
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
