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出院前一天體溫升至40℃,抗生素失靈,到底怎麼回事?

2024-12-04 18:24:57

*僅供醫學專業人士閱讀參考

這類發熱,不容小覷!

撰文 |Albert

近日,高女士因精神疾病症狀入院,醫生查房說疾病已經得到控制,可以準備出院。然而,高女士還未開心多久,竟突然出現高熱症狀,測量發現體溫高達40℃,並伴隨出現了寒戰、咳嗽、腹瀉、頭痛、畏光等症狀。

醫生為其查體發現,高女士肺部散在溼囉音,腰背部壓痛,無其他陽性體徵。

由於患者高熱持續,為進一步明確病因,高女士被轉診至普通內科進行檢查。

檢查結果顯示:

白細胞計數為8.3×109/L,差異計數在整個過程中保持在正常範圍內;

C-反應蛋白(CRP)水平在發熱初期為6.6mg/L,隨後6天內升至283mg/L;

降鈣素原水平在發熱第6天升高至4.93µg/L;

轉氨酶輕度升高;

血、尿、痰及腰穿等常規培養未見病原菌生長;

病毒抗體如EB病毒、鉅細胞病毒IgM陰性,HIV篩查陰性;

超聲心動圖未見心包炎及心內膜炎;

胸部X線未見明顯異常,但胸部CT提示雙肺上葉支氣管血管束周圍模糊影。

圖1 胸部CT提示雙肺上葉支氣管血管束周圍模糊影

鑑於患者病情嚴重,症狀提示感染且CRP極高,感染性病因在診斷中佔據突出地位。結合患者高熱、咳嗽、頭痛、腹瀉等症狀,擬診“非典型肺炎”,予以抗生素治療。

抗生素失靈,問題出在哪?

因此,結合患者情況,醫生經驗性給予靜脈注射氟氯西林2g(每6小時1次)和靜脈注射慶大黴素5mg/kg(每1次)以治療不明原因的發熱。

當患者頭痛和畏光症狀加重時,治療方案改為靜脈注射頭孢曲松2g(每日1次)和阿昔洛韋10mg/kg(每日3次)。

在腰椎穿刺結果陰性和CT顯示輕微胸部體徵後,抗生素治療方案改為靜脈注射哌拉西林他唑巴坦4.5g(每6小時1次)和靜脈注射阿奇黴素500mg(每日1次),以覆蓋可能的非典型肺炎。

但是,令人疑惑的是,患者仍舊高熱持續不退,炎性指標亦無改善。

回顧病史,揪出病因!

隨著抗感染治療的深入,各種病原體檢查陸續提示陰性,但患者發熱持續,第6天覆查氯氮平血藥濃度升高,炎症指標居高不下。此時需重新審視患者病情,將藥物因素納入考慮。

回顧高女士的病史:

患者,女,30多歲,因難治性精神分裂症在精神科住院治療。

入院3周後,精神科醫生為其開始氯氮平治療,由12.5mg起始,逐漸加量至50mg(每日2次)。服用氯氮平16天后,患者感到不適,出現體溫高達40℃,伴寒戰、咳嗽、腹瀉、頭痛、畏光等症狀。

在出現上述症狀後,精神科醫生評估後認為氯氮平對患者精神症狀控制良好,且血藥濃度尚在治療範圍內,主張繼續維持原治療劑量。

由於感染和自身免疫篩查結果正常,且儘管接受抗生素治療,患者的發熱仍然持續,且第6天氯氮平水平升高,結合起病情況和臨床表現,診斷傾向於“氯氮平相關性肺炎”。

遂停用抗生素,開始逐步減量氯氮平,減少至50mg(每日2次),持續2天后,繼續減量至25mg(每日2次)。隨著氯氮平減量,患者體溫逐漸下降至正常,咳嗽、腹瀉等症狀消失,CRP 3天內降至39mg/L。

患者精神症狀總體平穩,遂重新轉至精神科病房,4天后康復出院。後於社群門診隨訪,在1個月內將氯氮平緩慢加量至50mg(每早1次)和125mg(每晚1次),未再出現發熱及其他不良反應。

圖2 生化引數的變化

氯氮平導致發熱,我們該如何應對?

該病例提示,在使用氯氮平的患者出現發熱,尤其伴有咳嗽、腹瀉等感染樣症狀時,需警惕藥物相關性發熱或免疫過敏反應的可能。且氯氮平相關性發熱可表現出明顯感染中毒症狀,外周血炎症指標明顯增高,尤其胸部CT出現雙肺浸潤影時,極易誤診為肺炎。

因此,在氯氮平治療早期出現發熱者,應常規行胸部影像學檢查,仔細評估患者精神狀態及氯氮平療效,並監測血藥濃度。如果患者臨床表現欠典型,抗感染治療效果不佳,或血藥濃度升高,需考慮藥物相關性因素。

Q

還有哪些藥物可能誘發高熱?藥源性發熱和病源性發熱又該如何鑑別?

參考文獻:

[1]Vaselli NM, Du Preez S, Jasenthu Kankanamage N. Clozapine-induced pneumonitis mimicking an atypical pneumonia. BMJ Case Rep. 2024;17(3):e259154. Published 2024 Mar 25.

[2]Someko H, Kataoka Y, Obara T. Drug fever: a narrative review. Ann Clin Epidemiol. 2023;5(4):95-106. Published 2023 May 18.

責任編輯:lin

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠,但不對內容的準確性做出承諾;請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。

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