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患者病情一直惡化的關鍵點是？
撰文丨李鵬偉
中漿還是小柳原田？醫生陷入迷茫
42歲的老陳3個月前因“左眼視力下降”，來眼科尋求幫助。他最佳矯正視力為右眼1.0，左眼0.8。眼底檢查顯示：雙眼存在明顯的視網膜下積液伴色素上皮脫離。老陳否認頭痛、耳鳴，頭髮或皮膚也不存在與小柳原田病（VKH）一致的變化。眼科醫生初步診斷為中心性漿液性視網膜脈絡膜病變（中漿），建議繼續觀察。
可是3個月後，老陳的左眼視網膜下積液增加。眼底熒光素血管造影（FFA）顯示局灶性、無脈絡膜新生血管的晚期滲漏。由於患者視力持續下降，醫生否定了之前的診斷，將診斷修改為VKH，開始給老陳進行糖皮質激素治療。
然而，在激素治療之後，老陳的症狀非但沒有改善，視網膜下積液反而繼續惡化。到底是中漿還是VKH？眼科醫生一時束手無策，陷入了迷茫，於是進行了全科病例討論！
經過病例討論，暫時停用激素
此時，老陳的最佳矯正視力為右眼1.0，左眼0.3，未見相對傳入性瞳孔阻滯。裂隙燈檢查可見，右眼前房和玻璃體正常；左眼前房有微量閃光，前玻璃體有少量色素細胞。右眼眼底檢查可見色素上皮脫離，並向下象限沉降（圖1A）。左眼存在一處，位於黃斑下方的視網膜下纖維化區域以及一處滲出性視網膜脫離（圖1B、C、D）[1]。
圖1 右眼超廣角眼底照相顯示視網膜色素上皮脫離，色素改變向下方沉降（箭頭）（A）；左眼可見黃斑下方有一大片、白色視網膜下纖維病變（B）；伴有區域性滲出性視網膜脫離（C）；箭頭所指暗點對應於FA上的高熒光病灶區域（D）。
右眼FFA顯示多個高熒光區域，在黃斑顳側存在滲漏（圖2A）。左眼FFA顯示多發性高熒光滲漏，晚期黃斑下方可見積液（圖2B）。右眼光學相干斷層掃描（OCT）顯示漿液性色素上皮脫離並伴有視網膜下積液（圖2C）。左眼OCT顯示漿液性色素上皮脫離，並有明顯的內界膜褶皺，值得注意的是，還可見到明顯的纖維蛋白沉積（圖2D）。
圖2 右眼FFA顯示多發性晚期高熒光，黃斑顳側可見滲漏（A）；左眼FFA顯示多發性滲漏，晚期可見黃斑下方湖狀積液（B）；右眼OCT顯示漿液性視網膜色素上皮脫離並伴有視網膜下積液（C）；左眼可見黃斑區內界膜褶皺、漿液性視網膜色素上皮脫離並伴有視網膜下積液（D）；左眼OCT還可見與視網膜下液體相關的纖維蛋白沉積（E）。
此外，實驗室檢測包括血管緊張素轉換酶、溶菌酶、抗核抗體、梅毒螺旋體抗體、紅細胞沉降率，均無顯著差異。
經過病例討論，大家雖然存在不同見解，但是一致認為老陳在使用激素後症狀惡化，並且沒有明顯的眼內炎症證據，這是不爭的事實。醫生決定先停止使用激素治療，那麼老陳的診斷究竟是什麼呢？
聰明的讀者，看到這裡，患者診斷的是什麼嗎？後續如何？請掃描下方二維碼或點選閱讀原文獲取答案。
參考文獻：
[1] Nguyen NV, Khan F, Emig M, Yeh S. Management of Atypical Central Serous Chorioretinopathy Mimicking Vogt-Koyanagi-Harada Disease. J Vitreoretin Dis. 2023;7(3):249-253.
[2] 李冰,葉俊傑,張美芬,李東輝. 急性期Vogt-小柳-原田病的眼底表現及SD-OCT所見[J]. 中華眼科雜誌,2017,06:436-439.
本文首發：醫學界眼科頻道
責任編輯：小葉
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