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這個“查體”教訓，醫生一定要警惕！
突發右下肢疼痛來診，
考慮腰椎間盤突出
患者，男，64歲。因“1小時前抬重物後突發右下肢疼痛，伴酸脹感”急診就診於外院。
接診醫生考慮腰椎間盤突出可能，故予腰椎CT檢查，檢查回報“腰4/5椎間盤突出”，因簡單止痛治療後症狀未緩解，故前來醫院急診進一步診治。
醫院急診骨科醫生接診後，仍考慮腰椎間盤突出，為便於輸液治療，故收入留觀室，予甘露醇、地塞米松等治療，並嗎啡鎮痛。後患者右下肢疼痛有緩解。
擔心腹主動脈瘤破裂，
留觀
簡單追問病史，發現患者5年前即發現有腹主動脈瘤，但直徑不大，故建議觀察隨訪，但患者未複查。
留觀室醫生擔心腹主動脈瘤破裂，故查腹部平掃CT。見腹主動脈瘤最大直徑約4.5cm，不大，無破裂徵象。且患者注射嗎啡後，疼痛緩解，患者一般情況良好，遂繼續留觀。
右下肢疼痛復現，
查體考慮急性右下肢動脈栓塞
凌晨2點，距患者疼痛發作已11小時，患者右下肢疼痛復現。
留觀室值班醫生檢視患者，發現右下肢膝蓋平面以下明顯缺血表現，股動脈、膕動脈、足背動脈、脛後動脈未觸及。考慮急性右下肢動脈栓塞可能。
遂查CT血管成像（CTA），見腹主動脈瘤伴附壁血栓形成，右髂總動脈分叉處以下髂外動脈、股動脈不顯影，考慮右髂動脈分叉處騎跨血栓栓塞，請血管外科緊急會診。
血管外科會診後，於凌晨3點急診行右股動脈切開，逆行、順行取栓，取出髂動脈、下肢動脈內大量血栓，見近遠側噴血良好後，縫合股動脈切口。
術後送ICU，
最終因多臟器衰竭死亡
術畢，送ICU重症監護。
入室時見有下肢明顯腫脹，肢端血供差，股動脈搏動可及，膕動脈弱，足背動脈未及。尿量減少，並出現肌紅蛋白尿，血鉀高，肌酸激酶嚴重升高。
經過利尿、控制血鉀等處理，腎功能仍迅速惡化，無尿，遂予連續性腎臟替代治療（CRRT）。室速、室顫發作，予搶救成功。
小腿迅速腫脹發硬，出現張力性水泡。考慮缺血後再灌注損傷、骨筋膜室綜合徵。予骨筋膜切開減壓。
後患者病情持續惡化，建議行右下肢截肢，未行。
發病第3天，患者多臟器衰竭死亡……
事後諸葛亮
思考：
1.患者的下肢動脈栓塞是什麼原因導致的？
2.這則病例給了我們什麼啟示？
本文來源｜醫學界急診重症頻道
責任編輯｜銀子
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