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抑酸治療是急性胃黏膜病變出血的基礎，那麼PPI究竟該如何用？
急性胃黏膜病變（AGML）是指患者在嚴重創傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態下或酒精、藥物等理化因素直接刺激下，胃黏膜發生程度不一的以糜爛、淺表處潰瘍和出血為標誌的病理變化，嚴重者可導致消化道穿孔，致使全身情況進一步惡化[1]。
我國AGML居病因第3位，且近年來呈明顯上升趨勢，占上消化道出血患者的比例由7.7％增長至13.7％。面對此類疾病，診治方案應該如何制定？讓我們從《中國急性胃黏膜病變急診專家共識》[1]，用本篇文章為您解讀疑惑。
先評估後治療，識別高風險患者
在治療AGML前，需要先根據患者的病情嚴重程度和是否具有死亡風險進行危險分層[1]，危險性AGML和非危險性AGML患者診治方案具有一定差異。
危險性AGML患者[1]，為伴有高危基礎疾病、嚴重消化道出血或穿孔風險的患者，其中包括止凝血機制異常、出血後不易止血的患者。其中高危基礎疾病包括：止凝血機制異常，例如如接受阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛雙抗治療、患有血液系統疾病的患者等；合併、呼吸衰竭、吸入性肺炎、腸梗阻、嚴重燒傷或感染、膿毒症、休克的患者；酗酒者；大劑量使用激素者等。
此外，可以參考急診生理學基礎評分系統（急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ、簡化急性生理評分、快速急性生理評分、快速急診內科評分；感染、昏迷等基礎評分系統（急診感染病死率、格拉斯哥昏迷評分）評估患者是否存在高危基礎疾病。
對於上消化道出血嚴重程度的判定，可以透過測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間等體格檢查，估計失血量判斷患者的血流動力學狀態是否穩定，出血嚴重程度如何。由於危險性AGML患者器官功能可能同時受累，需進行包括心、腦、腎在內的等重要器官評估。
對於確診患者，需要給與五方面積極治療：①緊急氣道、呼吸、迴圈評估及處理（吸氧、監護、建立靜脈通路）；②控制或去除誘因；③器官功能支援；④胃黏膜病變治療；⑤胃黏膜保護。
非危險性AGML患者[1]。不具以上危險因素的患者，治療主要從三方面入手：①控制或去除誘因；②胃黏膜病變治療；③胃黏膜保護。
面對胃黏膜病變：抑酸治療是基礎
可以發現，無論是危險性還是非危險性AGML患者，診治方案都離不開胃黏膜病變治療，而《中國急性胃黏膜病變急診專家共識》[1]特別指出，抑酸治療為治療AGML患者的基礎，透過抑酸劑迅速控制並減少胃酸的分泌，可以明顯降低胃酸對黏膜的進一步損害作用。此外，可以透過抗酸藥物的使用而達到提高胃內pH值，保護區域性損傷黏膜，減少胃酸對胃黏膜的損害。迅速提高胃內pH值，使pH值≥６，可以促進血小板的聚集和血栓的溶解，創造胃內止血的必要條件[1]。
不同藥物作用概述。目前臨床常用的抑酸治療藥物包括抑酸劑和抗酸藥。抑酸劑主要有（PPI）和組胺受體阻滯劑（H2RA）。
抗酸藥主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可口服或從胃管內注入。
生長抑素及生長抑素類似物在減少區域性出血位置血流的同時透過抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，可與PPI聯合應用治療嚴重的急性上消化道出血。
PPI怎麼選怎麼用？具體PPI選擇方面，建議危重症患者經驗性使用PPI，以防止AGML病情進展。由於急診患者病情複雜、治療窗窄、老年患者及聯合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風險小的PPI。具體應用時間方面，《中國急性胃黏膜病變急診專家共識》[1]也有明確推薦：
●內鏡檢查前用。對於危險性AGML患者，內鏡檢查前靜脈使用PPI可降低內鏡檢查時出血徵象高危患者的比例以及接受內鏡治療患者的比例。
●內鏡檢查後用。有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者，在內鏡下治療成功後應給予靜脈PPI治療。出血停止後應繼續應用抑酸藥物，直至潰瘍癒合。
●預防性應用。對於具有高危因素的，或者伴有一定消化道症狀的患者，儘管未能得到胃鏡檢查的診斷支援，也應考慮AGML發生的可能性，建議早期給予常規預防性抑酸治療。胃內pH值＞４是預防AGML的目標pH值。PPI抑酸作用強，副作用少，作為治療的首選。一項隨機、雙盲、平行組對照的臨床3期研究[2]，納入中國27箇中心343例危重患者，所有患者均使用機械通氣幷包含至少一項應激性潰瘍高危因素，隨機分為艾司奧美拉唑組和西咪替丁組，分別給予艾司奧美拉唑40mg bid或西咪替丁首劑300mg+50mg/h輸注。埃索美拉唑組2.7%和西咪替丁組4.6%的患者上消化道明顯出血，證實了艾司奧美拉唑相較西咪替丁的非劣效預防作用（圖）。還有一項研究，比較了法莫替丁和泮托拉唑的療效。該研究共納入82例急性腦血管病伴AGML患者，分別給予泮托拉唑或法莫替丁治療10天，結果顯示泮托拉唑在止血時間、症狀改善和住院時間方面均優於法莫替丁[3]。需要注意的，H2RA由於不能抑制迷走神經促胃酸分泌，在神經外科或頭部外傷患者的胃酸抑制治療上有侷限性，且在腎功能不全患者中代謝明顯下降，需調整劑量，因此推薦作為預防AGML的備選藥物[1]。
圖 艾司奧美拉唑預防重症患者應激性潰瘍出血的有效性
綜合以上內容可以發現，抑酸治療為治療急性胃黏膜病變出血的基礎。無論危險性還是非危險性AGML患者，都應選擇藥物相互作用風險小的PPI，根據病情需要在病程中、內鏡檢查前後使用。對於AGML高風險患者，或伴有消化道症狀可能存在AGML的患者，也推薦預防使用PPI，以降低疾病風險。
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參考文獻：
[1].中國醫師協會急診醫師分會. 中國急性胃黏膜病變急診專家共識. 中國急救醫學, 2015, 35(9): 769-775.[2].Lou W, et al. Curr Med Res Opin. 2018, 34(8)1449-1455.[3].王柳毅,吳瑞,師媛.泮托拉唑治療急性腦血管病伴應激性胃黏膜病變的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐,2020,5(29):37-39.
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