作者：郭麗娜
晉中一院營養科主治臨床營養師， 首批註冊營養師，山西省慢病營養委員會常委 ，《中國臨床營養網》簽約營養師。
擅長： 孕產婦營養指導及大眾科普。
在一部改編自餘華的小說《活著》的電影中，一位被關在牛棚里長期捱餓的老大夫，因給鳳霞接生有了一次飽餐的機會，一口氣吃了七個饅頭，最後被撐死了。 我們看到的表象是老大夫因吃太多而撐死了，但卻忽略了“長期捱餓”這一導致撐死的關鍵因素之一，提醒了我們，對於長期進食不足、營養不良的人來說，營養支援一定不能操之過急，謹防再餵養綜合徵的發生。
（圖片來自： 微信公眾平臺公共圖片庫）
2020年美國腸外腸內營養學會（ASPEN）釋出了再餵養綜合徵（Refeeding Syndrome、RFS）的最新定義，即在長期飢餓後提供再餵養（包括經口攝食、腸內或腸外營養）所引起的、與代謝異常相關的一組表現。
再餵養綜合徵發生的主要原因是，機體在長時間飢餓或營養不良時，是處於分解代謝狀態，體內的電解質、維生素貯備耗竭，當重新攝入營養物質，尤其是短時間內輸注大量葡萄糖溶液後，機體內的濃度升高，胰島素大量分泌，合成代謝迅速增強，鉀、鎂、磷和維生素B1的血清濃度出現了明顯的下降，因此產生了水、電解質失衡（如低磷血癥、低鎂血癥、低鉀血癥、水鈉瀦留等）、葡萄糖耐受性下降、維生素（B1）缺乏等，進而導致充血性心力衰竭、周圍水腫、呼吸衰竭等病證的發生，其中低磷血癥是再餵養綜合徵的標誌，通常是在營養治療後1周內發生。
易發生再餵養綜合徵的人群有：
1. 長期禁食、腫瘤終末期、神經性厭食、老年抑鬱等營養物質攝入減少的人群。
2. 炎性腸病、減重手術後、腎衰竭等營養物質吸收障礙的人群。
3. 有腹部手術和結核等營養物質消耗增多疾病的人群。
4. 長期嘔吐、腹瀉，胃腸減壓，過快過多攝入能量的人群等。
如何預防再餵養綜合徵的發生呢？
劃分等級：
低風險等級：包含1個低風險因素；
高風險等級：指包含兩個低風險因素或一個高風險因素；
極高風險等級：指包含一個極高風險因素。
按照風險等級進行預防：
1
能量管理：
營養治療從低熱量目標開始，個體化循序漸進補能量。
（1）低風險人群：
第1~3天：15~25 kcal/(kg∙d)；
第4天：30 kcal/(kg∙d)；
第5~10天：全部目標熱量。
（2）高風險人群：
第1~3天：10~15 kcal/(kg∙d)；
第4~5天：15~25 kcal/(kg∙d)；
第6天：25~30 kcal/(kg∙d)；
第7~10天：全部目標熱量。
（3）極高風險人群：
第1~3天：5~10 kcal/(kg∙d)；
第4~6天：10~20 kcal/(kg∙d)；
第7~9天：20~30 kcal/(kg∙d)；
第10天：全部目標熱量。
2
蛋白質的管理：
開始較低劑量≤0.8 g/(kg∙d)，並將蛋白質劑量逐步提高到蛋白質目標量≥1.2g/(kg∙d) 。
3
硫胺素的管理：
（1）低風險和高風險人群：
第1~3天：補充維生素B1 200~300 mg。
（2）極高風險人群：
第1~5天：補充維生素B1 200~300 mg。
注意事項：至少在營養治療開始前30 min補充維生素B1 。
4
血清磷的管理：
（1）輕度缺乏（0.6~0.8 mmol/L)：
每日口服或腸內營養治療補充1 g磷酸鹽。
（2）中度缺乏（0.3~0.6 mmol/L）：
①每日口服或腸內營養補充磷酸鹽1 g。
②或透過外周靜脈補充，6h內攝入0.08 mmol/kg磷酸鹽，輸液後6~12 h複查血清磷酸鹽濃度，必要時可檢查多次。24 h內最多攝入50 mmol/L磷酸鹽。
③每天檢查血清磷酸鹽水平，當血清磷酸鹽水平>0.8 mmol/L時，停止輸注。
（3）重度缺乏（< 0.3 mmol/L）：
①透過外周靜脈補充，6h內攝入0.16 mmol/kg磷酸鹽，症狀嚴重的病人可將劑量增加到0.24 mmol/kg。
②輸液後6~12 h內複查血清磷酸鹽濃度，必要時可檢查多次。24 h內最多攝入50 mmol/L磷酸鹽。重度低磷血癥伴再餵養綜合徵的病人可以在6~12h內靜脈注射 50 mmol磷酸鹽。
③每日檢查血清磷酸鹽水平，當血清磷酸鹽水平> 0.8 mmol/L時，停止輸注。
5
血清鉀的管理：
（1）輕度缺乏（3.0~3.5mmol/L）：腸內或外周靜脈途徑補充20 mmol鉀離子。
（2）中度缺乏（2.5~3.0mmol/L）：
①腸內或外周靜脈途徑補充20~40 mmol鉀離子。
②輸注8h後檢查血清鉀離子水平。如果血清鉀未校正到正常水平，則再補充20 mmol鉀離子。
③末次給藥4h後檢查血清鉀水平，必要時可重複步驟2，直至血清鉀離子恢復到正常水平 。
（3）重度缺乏（< 2.5 mmol/L）：
①如果病人不能透過腸內途徑補充鉀或有嚴重的低鉀血癥，則需要透過外周靜脈補充40 mmol鉀離子。
②輸注8 h後檢查血清鉀。如果血清鉀未校正到正常水平，可重複步驟1，直至將血清鉀糾正到正常水平。嚴重情況下，可補充80 mmol鉀離子。
注意事項：如果血清鉀離子<3.3 mmol/L，應檢查血清鎂水平。
6
血清鎂的管理：
（1）輕度缺乏（0.5~0.7mmol/L）：
透過腸內或外周靜脈途徑每日補充20~24mmol鎂離子；分次給藥以減少腹瀉，持續至少5d。
（2）中度或重度缺乏（<0.5 mmol/L）：
①可透過外周靜脈每日補充10 mL50%硫酸鎂注射液（5g/10mL），用500 mL 0.9%NaCl稀釋後緩慢輸注，持續3至5d。
②可配合腸內補充鎂離子以維持正常血清鎂水平。
③靜脈注射鎂離子後6~8h內檢查血清鎂水平。
④每日鎂的攝入量不應超過40 mmol。
7
血清鈉的管理：
（1）低風險人群：不限制鈉的攝入。
（2）高風險人群：營養治療的第1~7天，鈉攝入<1 mmol/(kg∙d) 。
（3）極高風險人群：營養治療的第1~10天，鈉攝入<1 mmol/(kg∙d)。
8
血清鐵的管理：
即使病人有鐵缺乏，在最初的7d內不使用鐵劑。
9
體液的管理：
（1）低風險人群：不限制液體攝入量；
（2）高風險人群：第1~3天：25~30mL/(kg∙d)；
（3）極高風險人群：第1~3天：20~25mL/(kg∙d)，第4~6天：25~30 mL/(kg∙d)。
綜上所述，再餵養綜合徵的預防就是：
先少後多、先慢後快、先鹽後糖、觀察離子、逐步過渡。
謹慎合理地限制再餵養早期階段提供的熱量和液體總量，避免過快增加每日熱量攝入，以及在最初數週內對患者進行密切監測。
欲速則不達！
