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冠心病合併糖尿病，嚴重影響患者健康，如何降糖又護心？
整理：MSHK
稽核：陳楨玥教授
我國人數眾多，且常常合併糖尿病，兩者“如影隨形”，負擔沉重。冠心病合併2型糖尿病會加速疾病的進展，增加心血管死亡風險，且這類患者病情往往更加複雜，管理難度也大大增加。
在第35屆長城心臟病學大會上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳楨玥教授就“冠心病伴糖尿病患者的全方位管理新思路”為題進行了深入探討，給我們提供了糖心共管的新思路。本文彙總其重點內容，以饗讀者。
現狀堪憂，早期篩查和干預刻不容緩
據《2023年健康與疾病報告》，目前中國冠心病患者數量達1139萬，且死亡率整體呈上升趨勢[1]。值得注意的是，冠心病患者中2型糖尿病患病率高達37.2%~53.8%，即使尚未確診為糖尿病，冠心病患者也常伴有各種糖代謝指標異常，並且與冠心病的病情程度、疾病負擔具有顯著相關性[2,3]。
既往研究發現，糖尿病是冠心病患者長期不良心血管預後的獨立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病人群的斑塊總負荷更重，狹窄也更嚴重，進展至更晚期。糖尿病還可使心血管疾病發生時間提早10~12年[4-6]。
陳楨玥教授指出，合併糖尿病的冠心病患者通常發病年齡更早，且起病隱匿，發生血管病變的部位更廣泛，病情更嚴重，心血管事件發生風險更高。這可能與糖脂代謝紊亂協同促進動脈粥樣硬化的早期形成，且膽固醇（LDL-C）累積暴露促進斑塊的形成和進展有關。由此可見，對高危患者進行早期篩查和干預刻不容緩。
斑塊早篩
《2022 動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識》推薦合理選擇影像學檢測方法[如多普勒超聲（頸動脈/股動脈）、冠狀動脈CT造影、血管內超聲和虛擬組織學-血管內超聲等]，以檢測亞臨床動脈粥樣硬化，將動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理重點轉向亞臨床階段的早期干預。
血糖早篩
歐洲心臟病學會（ESC）2023年釋出的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》建議採用空腹血糖和/或糖化血紅蛋白（HbA1c）對所有心血管疾病患者進行糖尿病篩查；建議在初次就診時評估所有急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者的血糖狀況。
此外，我國《冠心病合併2型糖尿病患者的血糖管理專家共識（2024）》同樣提出應對所有冠心病患者進行2型糖尿病篩查和評估。糖尿病篩查指標建議首選空腹血糖和HbA1c，如二者還不能確診，則考慮進行口服葡萄糖耐量試驗。
早診斷
《2024 ESC慢性冠脈綜合徵管理指南》指南推薦結合疑似慢性冠脈綜合徵患者具體情況，推薦採用無創性檢査，如CCTA、CT-FFR等，或侵襲性檢查如冠脈造影協助冠心病的早期識別和診斷（圖1）。
圖1
早期干預
陳楨玥教授提到，早期干預可實現多重獲益：早期干預LDL-C等危險因素可以使斑塊穩定甚或消褪，LDL-C每降低1.0mmol/L，可顯著降低冠心病合併糖尿病患者主要心血管事件風險18%；對血糖等其他危險因素進行早期干預，均可進一步降低ASCVD風險。
“降脂+控糖”，雙管齊下最佳化管理
陳楨玥教授強調，治療冠心病合併2型糖尿病的核心是糖脂綜合管理以降低心血管事件風險，改善長期預後。
降脂目標及藥物
《中國血脂管理指南（2023）》推薦糖尿病合併ASCVD患者的LDL-C應小於1.4mmol/L。各大指南一致推薦他汀類藥物作為降低冠心病伴/不伴糖尿病患者的首選降脂藥物。其中，瑞舒伐他汀可實現高效降脂（10mg瑞舒伐他汀可降低LDL-C達45.8%），且能穩定斑塊，降低ASCVD風險[7,8]。此外，天然調脂藥物也可降低糖尿病患者冠心病事件風險51%[9]。
控糖目標及藥物
《冠心病合併2型糖尿病患者的血糖管理專家共識（2024）》推薦在無低血糖風險或其他不良反應的情況下，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長的2型糖尿病患者可採取更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5%）；
年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預期壽命較短的患者可採取相對寬鬆的HbA1c控制目標（可放寬至<8.5%）；
對於合併2型糖尿病的ACS或圍術期患者，病情越嚴重，目標應越寬鬆，如果患者可耐受，建議空腹或餐前血控制在7.8~10.0mmol/L。
在藥物選擇方面，各大指南推薦鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑是冠心病合併2型糖尿病的優選降糖藥。
小結
冠心病人群龐大，且常常合併糖尿病，斑塊負荷和ASCVD風險倍增，亟需有效管理。糖脂紊亂促進動脈粥樣硬化病程的起始和進展，對高危患者需儘早進行篩查、診斷和干預。管理措施上，可採用如瑞舒伐他汀+SGLT2抑制劑等策略進行聯合降脂和控糖，降低心血管事件風險。
專家簡介
陳楨玥 教授
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科主任醫師，博士
美國Mayo Clinic博士後，研究生導師，博士後導師
國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會常務委員
國家標準化心血管與代謝疾病中心秘書長
中華心血管病學會代謝性心血管疾病學組委員
中國醫師協會心血管病學會動脈粥樣硬化學組委員
中國卒中學會心血管病分會委員
中國中西醫結合學會心血管疾病專委會常務委員
上海心血管病學會 血脂&動脈粥樣硬化學組長
東方心臟病學會議血脂&動脈粥樣硬化論壇壇主
長城心臟病學大會糖尿病論壇主席
亞洲脂質學會指導委員會委員
先後入選上海市浦江人才、上海市優秀青年醫學人才等多項人才計劃
曾在美國Mayo Clinic學習3年，榮獲美國心臟病學院青年研究者獎。
主持國家自然科學基金、省部級課題10餘項，在 Circulation Research、Cardiovascular Research等雜誌上發表論文60餘篇
參考資料：
[1]中國心血管健康與疾病報告2023概要.中國循壞雜誌,2024,39(07):625-660.
[2]Han K, et al. Ann Med.2024 Dec;56(1):2419546.
[3]Xu W, et al. Cardiovasc Diabetol. 2022;21(1):217.
[4]Mak KH,et al. Eur J Prev Cardiol.2022 Jan 11;28(16):1795-1806.
[5]Wu TW, et al. J Formos Med Assoc.2022 Jun;121(6):1133-1140.
[6]Gyldenkeme C,et al. J Am Coll Cardiol. 2023:82(16):1583-1594.
[7]Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2003;92:152-60.
[8]Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1700-4.
[9]Zhao SP, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2007 Feb:49(2)81-4.
責任編輯丨 銀子
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