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專家溫馨提示：低溫天氣，更易誘發冠脈非阻塞性心梗。
整理：Dr Who
稽核專家：戴宇翔 教授
立冬過後，寒意漸濃，對疾病患者來說，冬季是充滿考驗的季節。既往的研究顯示，冬季心血管事件更高發。
近日，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士、戴宇翔主任團隊聯合復旦大學公共衛生學院陳仁杰教授團隊在
European Heart Journal雜誌上發表了題為“Low ambient temperature and incident myocardial infarction with or without obstructive coronary arteries: a Chinese nationwide study”的論文（圖1）。
醫學界心血管頻道邀請到了本研究的通訊作者——復旦大學附屬中山醫院戴宇翔教授，帶大家一起走近該研究。
圖1. 研究成果發表[1]
瞭解研究背景
一
什麼是MINOCA
冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一種較為罕見的心肌梗死型別，其特點是在冠狀動脈造影中未發現超過50%的狹窄，但患者發生了心肌梗死。
根據既往的報道，MINOCA僅佔心肌梗死的比較小的一部分，但是發生MINOCA的患者同樣會經歷明顯的心肌損傷、面臨生命威脅。而本研究利用胸痛中心資料庫，探討了低溫暴露對MINOCA和冠狀動脈阻塞性心肌梗死（MI-CAD）的不同影響。
二
MINOCA的病因分類（表1）
表1
三
研究資料來源
本項研究使用中國心血管健康聯盟-胸痛中心資料庫。該資料庫2015年建立，是具有全國代表性的一個多中心登記系統。全國範圍內的胸痛中有6000餘家，胸痛救治單元建設數量超過1.5萬家。全國331個地市州地區完成了99%的覆蓋。來自胸痛中心的資料庫，覆蓋了我國廣域的群體，具有全國範圍代表性。本研究納入了83,784名MINOCA患者和918,730名MI-CAD患者，其中排除了發病的病例，併為了資料質控排除了非認證醫院的病例。
四
統計方法
研究將條件的迴歸模型跟分佈滯後、非線性模型相結合去探索低溫環境溫度暴露跟MINOCA和MI-CAD發病的關聯，依據溫度相關風險的時間滯後模式計算了環境溫度導致兩種型別心梗急性發作的累積風險和歸因分數。進一步按照病例的年齡、性別、發作的季節和居住地進行了分層分析。
本研究採用了病例交叉的設計研究，採用自身對照，可以平衡個體因素對結局的影響，比如年齡、性別、遺傳因素等等。跟生態時間序列的設計相比，個體水平的病例交叉研究設計，在控制所有時間不變、混雜因素方面具有優勢。此外，應用急性症狀發病的這樣一個數據比使用住院或者死亡資料能更加精確地評估暴露溫度的視窗。
對話戴宇翔教授
一、用歐美研究指導我國MINOCA？有風險！
關於MINOCA流行病學的特點，既往缺少針對東亞人群，特別是我國人群，大樣本容量的研究，而我們的研究填補了這部分的空白。我們也發現了在歐美人群和中國人群中MINOCA發病的不同特點。
研究納入了83,784名MINOCA患者和918,730名MI-CAD患者，MINOCA的總體發病率為8.4%，與既往歐美報道相仿（5%-15%）。但是與歐美研究發現MINOCA好發於年輕女性人群不同，我國患者平均年齡高於MI-CAD患者（66歲 VS 63歲），同時以男性為主（68.2%）。近期針對日本人群的一個研究，也觀察到MINOCA在男性和65歲以上的老年人中有較高的患病率，結果跟我們的研究基本一致。
既往大規模的系統綜述顯示，只有15%的白人MINOCA患者呢有冠狀動脈痙攣。而在日本人當中這個比率高達81%，在韓國人當中是61%，中國人則是74%，說明在東亞人群中冠狀動脈痙攣對MINOCA的發病起了至關重要的作用。相比之下，白種人發生MINOCA的常見原因則是冠狀動脈斑塊破裂和心肌供需失衡。
這些研究結果提示，MINOCA發病存在明顯種族特異性，如果使用既往非東亞人群的相關研究結果和防治策略直接應用於我國人群，會存在一定風險。
二、MINOCA VS MI-CAD，低溫暴露都有害，但不一樣！
我們的研究發現，無論是MI-CAD還是MINOCA，都與暴露的環境溫度呈顯著的負相關（圖2）。其中MINOCA和低溫暴露幾乎呈線性相關，而MI-CAD在低溫區的曲線則比較平坦。
圖2. 極低溫暴露與MINOCA和MI-CAD發病的相關性曲線
根據我們的研究結果，在極低溫條件下，低溫暴露導致的MINOCA和MI-CAD發病風險增加均在暴露次日出現，4-5天后達到峰峰，持續7-9天后作用消失（圖3）。但是極低溫暴露引起的MINOCA的OR值為1.58，顯著高於MI-CAD的1.32。這個結果，不僅首次發現了低溫暴露增加MINOCA的發病風險，而且同時指出MINOCA發病跟低溫暴露的相關性相比MI-CAD更為顯著。
圖3 極低溫暴露與MINOCA和MI-CAD發病關係的滯後反應曲線
三、造成差異的生物學的機制可能是……
在MI-CAD的發病機制中，長期存在的動脈粥樣硬化斑塊起著重要作用。而相比之下，MINOCA有很大一部分患者是由冠狀動脈痙攣、血管功能障礙、冠狀動脈血栓形成或者自發性夾層引起的，這些病理生理過程可能比動脈粥樣硬化斑塊對短期的寒冷壓力更為敏感。
我們猜測，有幾個可能的原因：
1、皮膚和氣道中冷受體的啟用可以導致兒茶酚胺水平的增加，繼而在心外膜血管和微迴圈中引發冠狀動脈的痙攣。
2、低溫暴露可以升高心臟的後負荷，從而對冠狀動脈微迴圈功能產生不良影響。一方面，過高的心臟後負荷意味著心室的舒張時間減少，影響了心內膜下的血流。另一方面，心室增加了額外的壓力負擔，會引起血管外壓縮和冠狀動脈微血管阻力的增加。
3、低溫暴露，會導致尿量增加、血漿容量減少，從而發生血液濃縮、促進冠狀動脈中的血栓形成。
4、低溫暴露還會誘發血管收縮、心動過速、血液粘滯度增加和高血壓，導致自發性冠狀動脈夾層發病率的增高。
5、低溫暴露時，由於身體的低溫調節機制，心率和血壓都會增高，引起心肌對氧需求上升、冠狀動脈斑塊的不穩定性增高。
當然，這些都是對可能機制的猜測，想要明確之間的機制和因果關係，還需要持續的、更深入的臨床研究和動物實驗來驗證。
四、老年女性、南方地區人群，冬季保暖要加強！
本研究還發現，極低溫的暴露引起MINOCA和MI-CAD發病風險增加，在65歲以上的老人和女性患者中更為明顯，可能跟老年以及女性患者對低溫暴露的生理保護機能更弱有關。比如女性的平均肌肉質量低於男性，且女性由於血流分佈到子宮、卵巢，更難維持中心體溫。而老年人的中心動脈更為僵硬，導致暴露於寒冷時，心肌的氧需求更高。並且老年人存在的諸多慢性疾病也可能加重他們對寒冷相關影響的易感性。
還有一個有意思的特點，在南方地區，低溫暴露跟MINOCA發病相關性更強，而極低溫暴露跟MI-CAD的發病不存在明顯的地域差異。可能是北方的供暖系統發揮了重要的保護作用。
對公共政策制定來說，由於溫度跟的相關性，提示需要為不同地區和季節設計更有針對性的公共干預措施和更具有彈性的基礎設施；對醫院和醫護人員來說，降溫時，由於心肌梗死、主動脈夾層的發病率都會顯著增高，尤其在急診，應對這部分病患在極端天氣做好事先準備；對於患者和大眾而言，尤其是女性和老年人，在極端的天氣期間，要提高自身警惕、減少不必要的戶外活動，並及時採取取暖措施、使用取暖裝置。
團隊的下一步的研究方向和計劃
下一步的研究方向包括三個方面：
一、橫向評價其它環境暴露，如PM2.5、PM10等大氣汙染物，和MINOCA關聯性。
二、圍繞MINOCA的診斷和防治策略，開展進一步的探索。
三、縱向深挖低溫暴露導致心梗的病理生理機制。
參考文獻：
[1]Huang J, He Q, Jiang Y, Wong JMJ, Li J, Liu J, Wang R, Chen R, Dai Y, Ge J. Low ambient temperature and incident myocardial infarction with or without obstructive coronary arteries: a Chinese nationwide study. Eur Heart J. 2024 Oct 28:ehae711.
專家簡介
戴宇翔 教授
主任醫師，副教授，博士研究生導師，FESC，FACC
復旦大學附屬中山醫院心內科副主任
上海市優秀學術帶頭人，上海市醫苑新星傑青
中國醫師協會心血管內科醫師分會青年學組秘書兼委員
中華醫學會心血管病學分會資訊化學組委員
上海醫學會心血管病分會青委副主委
國家衛計委心臟介入培訓導師
海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟重症專委會副主任委員
中國民族衛生協會重症代謝疾病分會副主任委員
中國病理生理學會心血管專委會委員
中國病理生理學會生物活性小分子專委會委員
作為專案負責人承擔多項國家自然科學基金、上海市自然科學基金，入選上海市優秀學術帶頭人和上海市醫苑新星傑青計劃。先後於
National Science Review，Advanced Science，ACS Nano，Science Bulletin，JACC intervention等期刊發表SCI論文30餘篇，作為第一發明人授權專利6項，累計轉化330餘萬元
責任編輯丨 銀子
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