*僅供醫學專業人士閱讀參考
專家解讀更新要點
整理：一餅
稽核專家：錢海燕教授
2024年6月21日，備受關注的《非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）診斷和治療指南（2024年）》（以下簡稱“新指南”）正式釋出。新指南時隔八年再次更新，結合國際最新研究成果，對NSTE-ACS的抗栓治療等多個關鍵環節進行了重要修訂，為臨床醫師提供了更為精準和個體化的治療策略。
2024年11月8日，第35屆長城心臟病學大會（簡稱“長城會”）暨亞洲心臟大會於北京盛大召開，首都醫科大學附屬北京安貞醫院錢海燕教授以“NSTE-ACS抗栓治療：中國指南更新要點”為主題，深入探討我國“NSTE-ACS”現狀、危險分層以及抗栓藥物治療的最新推薦、修訂要點和循證依據等內容。現將精彩內容整理如下，以饗讀者。
NSTE-ACS現狀
近年來，NSTE-ACS的發病率呈現出逐年上升的趨勢。錢海燕教授指出，NSTE-ACS患者佔所有急性冠脈綜合徵（ACS）患者的比例高達2/3，我國胸痛中心接診的高危胸痛患者中，NSTE-ACS的佔比超過60%[1]。此外，NSTE-ACS患者的遠期預後較差，2年隨訪死亡率為7.6%，2年隨訪結束時的複合終點事件（包括死亡、新發心肌梗死及卒中）為15.9%[2]。
錢海燕教授強調，鑑於NSTE-ACS的高發率和嚴重性，在管理NSTE-ACS患者時，臨床醫師需將缺血風險評估與出血風險評估作為兩大核心考量，風險評分系統的應用能夠助力醫生更精確地評估病情和預後，進而制定出更加合理的治療方案。
風險評分——
缺血風險評估與出血風險評估
錢海燕教授分享到，以往，諸如GRACE、TIMI及CRUSADE等風險評分模型已被廣泛應用於臨床。新指南新引入最佳化抗血小板治療（OPT-CAD）評分和ARC-HBR評分，為臨床危險分層提供了更為多樣且精準的選擇[3]。
在缺血風險評估方面，新指南的一大亮點是推出了針對中國冠心病患者的OPT-CAD評分系統（Ⅱa，B）。這一評分系統納入了心肌梗死史、卒中史、貧血情況以及左心室射血分數（LVEF）低於50%等GRACE評分未涵蓋的因素，見圖1。與GRACE評分相比，OPT-CAD評分在預測中國冠狀動脈疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面具有更高的準確性。因此，新指南對GRACE評分的推薦等級進行了下調，從原來的（Ⅰ，B）降至（Ⅱa，B）[3]。
圖1.GRACE評分與OPT-CAD評分標準
在出血風險評估方面，除了CRUSADE評分外，新指南還推薦應用ARC-HBR標準（包含14條主要標準和6條次要標準），見圖2。其與CRUSADE評分的推薦等級均為（Ⅱa，B）。這些工具為評估ACS患者院內及經皮冠狀動脈介入（PCI）術後院外的出血風險提供了重要依據[3]。
圖2.CRUSADE與ARC-HBR標準
抗栓藥物治療
錢海燕教授繼續分享道，新指南對藥物治療的主要更新在抗血小板、抗凝、出血處理方面。
01
P2Y12受體抑制劑的選擇
在選擇哪一種P2Y 12 受體抑制劑的問題上，新指南明確將替格瑞洛置於首選位置（Ⅰ，B），僅在替格瑞洛因禁忌、供應難題或患者不耐受而無法使用時，才將氯吡格雷視為備選（Ⅰ，C） [3] ，見圖3。
這一推薦的關鍵依據是PLATO研究的成果，該研究顯示替格瑞洛相較於氯吡格雷，能更有效地降低ACS患者的主要心血管事件風險（包括心血管死亡和全因死亡），且不增加主要出血風險[4]。
此外，替格瑞洛與P2Y12受體的結合是可逆的，相比氯吡格雷，具有起效快、抗血小板強的特點，且療效不受CYP2C19基因多型性的影響。這一更新舉措有效地填補了以往指南在權衡抗栓缺血與出血風險方面的不足。
圖3.新指南關於P2Y12受體抑制劑的推薦
02
雙聯抗血小板治療（DAPT）
新指南推薦NSTE-ACS患者使用阿司匹林+P2Y 12 受體抑制劑的標準DAPT方案，療程為12個月（Ⅰ，A） [3] 。 STOPDAPT-2 ACS研究表明，ACS患者在接受1至2個月DAPT後，降階為氯吡格雷單藥治療會增加心肌梗死的風險 [5] 。
此外，高出血風險患者接受1個月的DAPT後降階至阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療與6個月DAPT相比，可顯著降低出血風險，臨床淨獲益更高[6]。
基於以上新證據，新指南推薦如下：
對於3至6個月DAPT後未發生事件且不存在缺血高危因素的患者，應考慮採用單一抗血小板治療，首選P2Y12受體抑制劑（Ⅱa，A）。
對於高出血風險的患者，可考慮在1個月DAPT後接受阿司匹林或P2Y12受體抑制劑的單藥治療（Ⅱb，B）。
同時，指南還著重指出，任何縮短DAPT療程的策略都應在完成相應階段的DAPT後，綜合考量患者的缺血風險、出血風險以及是否已發生事件等因素，再做出最終決策。
03
長期抗血小板治療的藥物選擇
在單抗血小板藥物選擇方面，阿司匹林仍是ACS患者長期維持抗血小板治療的首選（Ⅰ，A）。 此外，指南新增推薦，可考慮P2Y12受體抑制劑單藥治療作為阿司匹林單藥治療的替代方案進行長期抗血小板治療（Ⅱb，A），對於合併高血栓風險且無重大或危及生命出血風險的患者，應考慮在DAPT基礎上加用小劑量利伐沙班（2.5mg，2次/d）（Ⅱa，B）見圖4。 此外，COMPASS研究表明，對於穩定動脈粥樣硬化性心血管疾病患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基礎上加用小劑量利伐沙班（2.5mg，2次/d）與阿司匹林單藥相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中複合終點事件風險降低24%，主要出血風險增加70%，但顱內或致命性出血風險未增加[7]。
圖4.新指南單抗血小板藥物選擇推薦意見
04
抗凝的藥物選擇
腸外抗凝方面，新指南首次提出對於高出血風險患者及有肝素誘導的血小板減少症（HIT）病史患者，PCI術中使用比伐蘆定抗凝優於普通肝素（Ⅰ，B）。 主要依據來自中國患者的BRIGHT研究，研究發現比伐蘆定較肝素或肝素聯合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（GPI）可減少總不良缺血事件和出血風險，且不增加支架內血栓風險[8]。
口服抗凝藥物方面，新指南提高了新型口服抗凝藥（NOAC）的地位：DAPT+NOAC三聯抗栓1周，如冠脈缺血風險高危則三聯可延長至1個月，隨後轉換為NOAC+單抗血小板（首選氯吡格雷）12個月（Ⅰ，A），再保留NOAC長期服用。對於正在接受NOAC或華法林的PCI患者，新指南建議在有創診治過程中應考慮不中斷口服抗凝治療（Ⅱa，C），接受NOAC或維生素K拮抗劑治療且INR<2.5的患者推薦額外補充胃腸外抗凝治療（Ⅰ，C），如普通肝素（60U/kg）或依諾肝素（0.5mg/kg）。
小結
近年來，NSTE-ACS診斷和治療領域積累了大量的新證據。新版指南參考最新循證醫學證據和國際指南，結合我國國情及臨床實踐經驗，在缺血和出血評分、抗栓治療等方面進行了諸多更新。對於指導我國NSTE-ACS的臨床實踐具有重要價值，助力我國NSTE-ACS患者獲得更加安全、有效、經濟的治療，進一步提升患者的生存質量和預後。
參考文獻：
[1].2023年中國胸痛中心質控報告
[2].Terkelsen CJ,et al. Eur Heart J. 2005 Jan:26(1):18-26.
[3].中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會. 中華心血管病雜誌,2024,52(06)：615-646.
[4].WallentinL,et al. N Engl J Med, ,2009,361(11):1045-1057.
[5].WatanabeH,et al. JAMA Cardiol,2022,7(4):407-417.
[6].ValgimigliM,et al. N Engl J Med, 2021,385(18):1643-1655.
[7].Eikelboom JW, et al. N Engl J Med, 2017, 377(14): 1319-1330.
[8].Han YL,et al. JAMA,2015,313(13):1336-1346
專家簡介
錢海燕
醫學博士，主任醫師，教授，研究生導師。畢業於北京協和醫學院/清華大學醫學部，現就職於中國醫學科學院，北京協和醫學院，阜外醫院，國家心血管病中心，心血管疾病國家重點實驗室，國家心血管疾病臨床醫學研究中心。擅長疑難複雜危重心血管疾病的救治，主攻冠心病基礎和臨床，尤其擅長冠心病介入診療。學術研究方向為冠心病介入診療、抗栓和心肌修復。主持國家級和省部級課題6項，作為骨幹或聯絡人參與863、973和國家重大研發計劃10餘項。以第一作者或通訊作者發表論文40餘篇，其中SCI17篇，最高影響因子23.4。主譯專著2部，副主譯（編）專著4部，參編專著10餘部。執筆《75歲以上老年抗栓治療專家共識》，參與COVID-19、心血管急重症救治等多份專家共識的起草修訂。獲2項國家發明專利。獲教育部自然科學獎二等獎和中國醫藥衛生事業基金會優秀成果獎，獲“北京科技新星”“協和新星”和“中國好大夫榜”等榮譽稱號。
社會兼職：美國心臟病學會會員（FACC），中華醫學會心血管病分會青年委員，中華醫學會修復再生分會心臟學組委員，中華醫學會北京市醫學會心血管分會青年委員兼學術秘書，中國健康促進會外周血管和難治性高血壓專家委員會委員，中國整形學會幹細胞分會常務理事，海峽兩岸醫藥衛生交流協會老年分會青委會副主任委員兼總幹事長，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管分會委員，中國醫學裝備協會心血管裝備技術專業委員會委員等。《實用心腦肺血管病雜誌》青年編委。
責任編輯：銀子
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
