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急性心梗？No，No，No
撰文：賈子舟
胸悶發熱，就診發現cTnI升高
患者1年前因胸悶、活動後加重就診於當地醫院，行冠脈造影，於前降支（LAD）置入支架1枚。此後胸悶症狀偶有發作。
3天前患者再次出現胸悶，伴呼吸困難、發熱，最高38℃，無畏寒寒戰，熱型為無規則熱，就診於當地醫院。查心電圖示：竇性心律，完全性右束支阻滯，avR導聯抬高0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，V3-6導聯ST壓低0.4-0.6mv。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）11.4ng/ml。考慮“”，轉入我科治療。
既往、糖尿病病史，入院後查體體溫36.4℃，脈搏112次/min，呼吸20次/min，血壓100/69mmHg。神清，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及溼性囉音及幹鳴音；心率112次/分，第一心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
初步實驗室檢查提示：
心梗五項：CKMB 42.9ng/ml ，MYO 196ng/ml，TNI 12.6ng/ml，BNP 620pg/ml，DDIM 342ng/ml。
動脈血氣分析：pH 7.387，PCO2 31.0mmHg，PO2 60mmHg，SaO2 91%，BE -6mmol/L。
入院心電圖：竇性心律，完全性右束支阻滯，avR導聯抬高0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，V3-6導聯ST壓低0.4-0.6mv（圖1）。
圖1 入院後心電圖
初步診斷：急性非ST抬高型心肌梗死Killip Ⅱ級。
造影初見端倪，這似乎是個誤診？
診斷後，給予患者阿司匹林100mg/d、替格瑞洛90mg 2/d、阿託伐他汀20mg 1/晚、肝素100U/h泵點序貫那曲肝素6150U 2/d抗凝等治療。
急診冠脈造影（發病21h）：左優勢型，LM未見明顯狹窄，LAD中段支架內未見狹窄，LCX未見狹窄；RCA近段狹窄，最重約40%。
小思考：
這個造影結果有點奇怪，最初診斷為急性ST段抬高型心梗，應該是有急性血栓導致血管狹窄，而患者只有40%的狹窄，這不到冠心病的程度啊。
行CAG術後患者仍持續呼吸困難明顯，較入院時加重。體溫最高38.5℃，伴寒戰。
術後查體：患者端坐位，出汗多，肺部滿布溼囉音，血壓90/60mmHg，心率110次/min，奔馬律，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
床旁胸片：雙肺滲出性病變。化驗血常規肝腎功能未見明顯異常，D-二聚體：0.31μg/ml。尿常規：蛋白+，酮體+-，比重1.035。便常規未見異常。CRP：14.9mg/L、紅細胞沉降率：9mm/h、PCT：0.09ng/ml。肺CT：兩肺下野滲出性病變較前吸收、減少，兩側胸膜病變較前進展。肺動脈CTA：未見明確肺動脈栓塞徵象。血常規大致正常。
複查心電圖：竇性心律，心率96次/min，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段壓低，V1-4導聯可見Q波（圖2）。
圖2 複查心電圖
患者住院期間多次複查超聲心動圖顯示患者室間隔厚度增加，左心室射血分數下降。左心聲學造影：左室壁增厚（13mm），左室節段性室壁運動異常，左室收縮功能減低。EF：39%。住院期間cTnI水平變化詳見圖3。
圖3 住院期間cTnI水平
總結該病例特點如下：
患者中年男性，既往有冠心病支架置入病史，本次以胸痛伴呼吸困難為主訴入院，結合心肌損傷標誌物升高，首先考慮診斷急性非ST段抬高型心肌梗死。但是之後進一步診療中出現如下異常表現：
1、急診冠脈造影並未發現罪犯血管；
2、心肌損傷標誌物的變化與心肌梗死時典型的心肌酶學特徵也不相符。
患者診斷究竟是什麼？
再次詢問患者既往史和個人史，發現他2個月前曾到內蒙古、青海、蘭州自駕遊，結合患者上述異常和發熱病史，“我”突然靈光一閃！
聰明的讀者，你知道答案嗎？
參考文獻：
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責任編輯：銀子
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