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心衰治療新時代，如何正確把握治療決策？
2024年11月7-10日，第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）在北京隆重召開。此次大會以“創新創造，關心關愛”為主題，吸引了國內外眾多心血管病專家、學者及多學科醫師前來參會，共同探討心血管領域的最新科學和臨床研究進展。在此次大會上，著名心血管病專家空軍軍醫大學第一附屬醫院李成祥教授圍繞治療領域的熱點問題進行了精彩分享。
追蹤心衰治療理念演變歷程，
洞悉心衰藥物治療新契機
心衰是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，從而引起的一組複雜臨床綜合徵，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體瀦留（肺淤血、體迴圈淤血及外周水腫）等[1]。李成祥教授表示，隨著我國人口老齡化加劇、心衰治療水平的提高，越來越多心臟疾病患者的生存期得以延長，我國心衰患病率也呈持續升高趨勢[1]。
藥物治療是心衰治療的基石，是改善患者生活質量、延長生存期的重要而關鍵的措施。李成祥教授指出，近30多年來，心衰藥物治療理念發生了顛覆性的變化。早在20世紀50至80年代，心衰常規治療是“強心、利尿、擴血管”，這些治療措施在後續的研究中被證實雖然能夠有效緩解症狀，但既不能阻止病情發展也不能顯著降低死亡率[2]。
自從進入20世紀90年代以後，基於心衰基礎及臨床研究的突破，心衰治療理念經歷了質變的過程，開創了“神經內分泌抑制劑時代”[2,3]。基於CONSENSUS研究、V-HeFT研究、SOLVD研究、CIBIS II系列研究、MERIT-HF研究、COPERNICUS研究積極資料，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑被證實在心衰治療中的療效[2]，由這兩類藥物組成的聯合治療方案被人們稱為“黃金搭檔”，將慢性心衰的藥物治療帶進新紀元。
此後，RALES研究、EMPHASIS-HF研究顯示醛固酮受體拮抗劑可使心衰患者死亡率降低24%~30%[2]，展示了其在慢性心衰治療中的重要地位。因此，“黃金搭檔”逐漸演變為由ACEI、β-受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑組成的“金三角”，以進一步提高患者的生存率和生活質量。
近年來，研究發現鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）在心衰治療中同樣具有顯著療效[3]。2021年歐洲心臟病學會心力衰竭協會發布的心衰指南，推薦心衰的藥物治療在以往“金三角”方案基礎上，儘早聯合使用SGLT2i[4]。自此，心衰藥物治療進入了“新四聯”模式。
然而，李成祥教授表示，儘管在後續的臨床實踐中，“新四聯”療法顯示出了出色療效，但我國心衰患病率呈持續升高、患者基數龐大、各種急性加重事件頻發，且心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，其死亡率和再住院率居高不下[1]，給患者及整個醫療體系都帶來沉重疾病負擔，仍需更多有效的創新藥物以改變治療困局。
國內外指南爭相推薦，
心衰治療開啟“”新時代
近年來，隨著對心衰病理生理研究的深入，發現除神經內分泌系統啟用因素外，心肌代謝、炎症、脂肪因子和細胞因子在心衰發生發展中也發揮重要作用。特別是內皮細胞損傷會導致一氧化氮（NO）分泌不足，進而導致NO-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷（cGMP）的細胞訊號通路損傷，對心肌纖維化、心肌重構產生重要影響[5]，這為臨床尋求新的心衰治療靶點提供了思路。
李成祥教授表示，維立西呱的問世，無疑是心衰治療領域的一大突破。維立西呱可直接結合並刺激sGC或可透過與內源性NO協同作用，在心衰患者NO生成相對不足的情況下，增加sGC對內源性NO的敏感性，促使cGMP合成[1]，從而調節血管張力、心肌收縮力，促進心臟重塑。VICTORIA三期臨床研究資料顯示，與安慰劑相比，高危心衰患者[年齡≥18歲，有近期臨床惡化跡象的NYHA（Ⅱ～Ⅳ級）慢性HFrEF（LVEF<45%）]服用維立西呱後因心血管原因死亡（CVD）或首次因心衰住院的風險顯著降低[6]。
基於此，2022年美國指南推薦，維立西呱可用於在指南指導的藥物（“新四聯”）治療基礎上高風險的HFrEF患者和心衰加重患者，以降低其心血管死亡和心衰住院的發生風險[7]，自此正式開啟了心衰治療史上“五朵金花”新時代。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》亦推薦，對於NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的患者，在“新四聯”藥物治療的基礎上，仍有心衰症狀，可考慮使用維立西呱[1]。
李成祥教授表示，維立西呱此次獲得我國最新心衰指南的推薦，是基於基礎研究、臨床研究以及真實世界臨床實踐資料的必然結果。同時，李成祥教授結合個人臨床經驗建議，心衰患者只要是在“新四聯”治療方案的基礎上有所加重，就應該及早、規範地啟用維立西呱進行治療。
小結
從“黃金搭檔”“金三角”到“新四聯”，再到“五朵金花”，心衰治療理念正不斷地進步和完善。最後，李成祥教授強調，心衰防治應多管齊下，臨床醫生在積極、規範使用藥物的同時，還應關注心衰非藥物治療方法的合理應用，並注重心衰的預防，引導患者避免心衰/心衰加重的誘發因素，既要及時改善患者當前的臨床症狀，又要改善患者的長期預後，助力患者健康、高質量地延長生存期限。
專家簡介
空軍軍醫大學第一附屬醫院李成祥教授
心血管內科教授，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。美國心血管造影和介入學會國際委員（FSCAI），中國醫師協會心血管疾病防治工作委員會副主任委員，中國醫師協會全科醫師心血管診療能力提升工作委員會委員，首位Hybrid-CTO亞太地區帶教專家，«心臟病雜誌»特約審稿專家，獲中華醫學科技一等獎1項，軍隊軍隊醫療成果獎4項，CTO-CHIP介入治療，亞太地區ADR術式手術量第一，完成世界首例ECMO+IABP輔助擇期PCI治療高危複雜冠心病患者手術，以第一作者發表論文30餘篇，SCI文章13篇，其中1篇刊登於EHJ。擅長慢性完全閉塞病變、嚴重鈣化病變、等複雜冠脈病變的介入治療，已獨立完成冠心病介入治療萬餘例，對急危重症心血管疾病的診治有很深造詣。
參考文獻：
[1]中華醫學會心血管病學分會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜誌,2024,52(3):235-275.
[2]楊傑孚,王華. 心力衰竭的過去、現在及未來[J]. 中華心血管病雜誌,2017,45(8):688-692.
[3]黃峻,張健. 藥物治療200年評述[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜誌,2022,06(4):317-322.
[4]McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131.
[5]Follmann M, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[6]Armstrong PW, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
[7]Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 May 3;79(17):1757-1780.
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