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基礎胰島素GLP-1RA注射液“有力接管”短期胰島素強化治療後續方案。
2型糖尿病 （T2DM） 是以為主要特徵的慢性代謝性疾病，在我國的發病率逐年上升[1]。長時間的高血糖狀態會導致身體各個器官受到嚴重影響，從而引發一系列併發症，對患者的生命安全構成威脅。對於病程較長、血糖控制不佳的T2DM患者，制定有效的治療方案成為當務之急。下面由北大荒集團總醫院李國菊醫生分享一則案例，以期為臨床治療提供參考。
案例簡介
患者，男，54歲。
主訴：體檢發現血糖升高18年，乏力1個月。
現病史：該患者18年前體檢時測靜脈空腹血糖 （FPG） 升高 （具體不詳） 到當地醫院就診，診斷為“糖尿病”，開始間斷使用各種口服降糖藥 （OADs） 。2010年之後多次在我科住院治療，診斷糖尿病併發症為“糖尿病外周血管病變、糖尿病”，目前降糖方案為甘精胰島素30U睡前皮下注射 （ih） ，二甲雙胍500mg一日三次（TID）口服，達格列淨5mg一日一次 （QD） 口服，餐後血糖（PPG）超過12.0mmol/L。自發病以來，無口乾、多飲、多尿症狀，雙眼視力明顯下降，體重無明顯改變，有手足尖麻木刺痛及雙下肢活動後酸脹乏力，有間歇性跛行及夜間靜息痛。為進一步診治來我院，門診以“糖尿病"收住我科。
既往史：高血壓病史4年，血壓最高150/90mmHg，未服用降壓藥物。2012年11月30日在外院做CT血管造影術，提示冠脈血管斑塊形成管腔輕度至中度狹窄。慢性胃炎病史11年。無肝炎、結核病史，無手術外傷史。無輸血史。無食物或藥物過敏史。
個人史：生於當地，未到過疫區，未接觸過工業毒物及放射性物物質。吸菸史10年，20支/天。飲酒史20年，白酒250-500毫升/天。
家族史：否認家族性遺傳病、傳染病史。
體格檢查：身高168cm，體重79kg，腰圍98cm，體重指數 （BMI） 28kg/m2。體溫36.5℃，脈搏86次/分，血壓135/87mmHg，呼吸16次/分。
實驗室檢查及其他輔助檢查：
TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白
診斷：
1.2型糖尿病
伴外周血管病變症
伴雙下肢動脈粥樣硬化症
糖尿病周圍神經病變
2.冠心病
3.高血壓病1級 （很高危組）
4.血脂異常症
5.高同型半胱氨酸血癥
治療過程及血糖監測：
入院後給予胰島素泵短期強化治療5天，OADs治療方案同前 （二甲雙胍500mg TID，達格列淨5mg QD） 。胰島素泵強化治療後，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，起始劑量為16劑量單位，OADs同前。
用藥方案和血糖監測如下表所示：
PO：口服
隨訪結果：患者出院兩週後隨訪，體重77kg，腰圍97cm，血壓130/75mmHg。德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量由22劑量單位減至18劑量單位，FPG控制在6.5mmol/L以下，2h PPG控制10mmol/L以內，最低不低於4.5mmol/L，無低血糖發生，患者反饋良好。
案例討論
本案例患者為中年男性，糖尿病病程長，自發病以來間斷使用各種OADs，血糖控制不佳，入院時已起始胰島素治療，血糖仍控制不佳，PPG超過12.0mmol/L。患者伴有糖尿病微血管及大血管病變，有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病 （ASCVD） 病史。
考慮到患者入院時存在雙眼視力明顯下降、手足尖麻木刺痛及雙下肢活動後酸脹乏力、間歇性跛行及夜間靜息痛等明顯高血糖症狀，根據《中國2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》推薦，給予患者院內短期胰島素泵強化治療以控制高血糖，減輕糖毒性[2]。短期強化治療5天后，患者高血糖得到初步控制，FPG控制在6.2mmol/L以內，2h PPG控制在8.2mmol/L以內。
T2DM患者經過短期胰島素強化治療後，需合理制定後續治療方案，維持血糖長期達標。在臨床實際工作中，需根據患者對強化治療後的結局進行預判，同時考慮患者的年齡、病程、血糖特點、糖尿病併發症和伴發疾病等情況進行後續治療方案。本案例患者的基線特徵為年齡較輕、病程長、BMI較高、PPG水平較高、糖尿病併發症較多、胰島功能尚可。《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識 （2021年版） 》指出，此類患者或更適合轉換為基礎胰島素聯合胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 治療。其優勢在於，基礎胰島素聯合GLP-1RA治療可兼顧FPG和PPG，並能夠減少胰島素的劑量[3]。
創新降糖藥物德谷胰島素利拉魯肽注射液將基礎胰島素類似物 （德谷胰島素） 與GLP-1RA （利拉魯肽） 兩種藥物聯合，雙組分作用於雙受體 （胰島素受體和GLP-1受體） ，發揮協同作用。德谷胰島素作用於肝臟、脂肪和骨骼肌等組織器官，有效控制FPG。利拉魯肽作用於胰腺、大腦、胃腸道、肝臟和骨骼肌等組織器官，降低FPG和PPG。德谷胰島素利拉魯肽注射液雙組分可針對T2DM的多重病理生理機制發揮作用，增強降糖效果，減少胰島素治療帶來的低血糖和體重增加風險。
DUAL系列臨床研究[4-14]結果顯示，德谷胰島素利拉魯肽注射液能夠有效降低HbA1c1.3~2.0%，HbA1c＜7%的達標率高達89.9%。德谷胰島素利拉魯肽注射液使用方法為QD ih，可在全天任意時間給藥，不受進餐影響，簡化了治療方案，有助於提高患者治療依從性。
此外，該患者合併患有冠心病，且存在心血管危險因素，根據指南推薦，應使用具有心血管獲益證據的藥物如鈉葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑 （SGLT-2i） 或GLP-1RA[2]，因此患者治療方案應繼續維持達格列淨治療。而德谷胰島素利拉魯肽注射液的DUAL Ⅱ、DUAL Ⅴ、DUAL Ⅶ研究的事後分析顯示，既往基礎胰島素治療血糖控制不佳的患者，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液較基礎胰島素或基礎-餐時胰島素方案可改善收縮壓、HDL-C和LDL-C等心血管危險因素，同時不增加體重增加風險[5,8,10]。從這一角度來說，德谷胰島素利拉魯肽注射液聯合達格列淨治療可適用於該患者。
《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》[15] （以下簡稱《指導建議》） 指出，接受短期胰島素強化治療的患者，高糖毒性得到解除之後，根據患者的胰島功能、血糖水平、胰島素使用劑量和患者治療意願等，可以轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液作為後續治療方案，建議轉換後劑量不超過16劑量單位。
結合《指導建議》，我們將患者胰島素強化治療後續方案制定為德谷胰島素利拉魯肽注射液16劑量單位QD ih治療，並根據血糖監測進行劑量調整。接受德谷胰島素利拉魯肽注射液治療後，患者住院期間血糖得到進一步改善，FPG降至5.6mmol/L，三餐後血糖控制在7.6mmol/L以內，未發生低血糖。出院2周後隨訪記錄顯示，患者血糖控制良好，FPG、PPG均保持在目標範圍內，無低血糖、體重增加等不良反應發生，血壓狀況穩定，患者耐受良好，對治療方案感到滿意。德谷胰島素利拉魯肽注射液幫助患者實現了長期平穩優質控糖。
對於接受短期胰島素強化治療的T2DM患者，在強化治療後期或出院前，即可轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液作為後續治療方案。德谷胰島素利拉魯肽注射液透過“機制互補、靶向調節”，助力患者血糖持續平穩安全達標。循證醫學證據和指南共識為德谷胰島素利拉魯肽注射液在強化治療後續方案應用提供力證。該案例值得廣大醫務工作者學習參考，在臨床中選擇合適的患者，進一步積累治療經驗。
專家簡介
李國菊 教授
北大荒集團總醫院內分泌科 主任
中華醫學會內分泌學分會高尿酸學組 委員
中國老年保健醫學研究會精準健康醫學分會糖尿病學組 常務委員
白求恩精神研究會內分泌和糖尿病分會 常務理事
黑龍江省醫學會內分泌專業委員會 委員
黑龍江省醫學會內分泌學分會 委員
黑龍江省醫學會糖尿病專業委員會 委員
黑龍江省醫學會風溼免疫專業委員會 委員
黑龍江省康復醫學會內分泌專業委員會 委員
黑龍江省農墾醫學會內分泌專業委員會 主任委員
黑龍江省哈爾濱市醫學會糖尿病專業委員會 委員
中國醫藥教育協會臨床內分泌用藥評價分會 委員
哈爾濱市醫師協會第二屆內分泌代謝科醫師分會 常務理事
參考文獻
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[14]Pei Y, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(12): 26872696. DUAL II China.
[15]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議. 中華糖尿病雜誌，2023，15(03):209-215.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
