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在汕頭舉辦的心腎代謝綜合徵管理論壇上，國內眾多頂尖的病學、腎臟病學和內分泌學專家共同探討心腎代謝綜合徵最新管理策略。
心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）和代謝性疾病（尤其是2型糖尿病，即T2DM）是全球主要的慢性疾病。隨著臨床研究的深入，學界逐漸認識到三者並非孤立存在，而是相互促進，相互影響，應共同管理以降低心腎事件風險。2023年10月，美國心臟協會（AHA）的主席建議中明確指出，T2DM、CVD和CKD三者之間存在緊密的相互作用[1]，這一理念的提出標誌著臨床上CVD、CKD和代謝性疾病的綜合管控已成趨勢。
2024年11月30日，國內眾多心血管病學、腎臟病學和內分泌學領域的專家學者齊聚汕頭，共同參加心腎代謝綜合徵管理論壇。會議邀請了汕頭市中心醫院蔡志雄教授、汕頭大學附屬第一醫院陳永松教授、廣州市第一人民醫院劉豐教授、中南大學湘雅二醫院王峻教授、廣西醫科大學第一附屬醫院黃偉強教授、廣州醫科大學附屬第三醫院張瑩教授、中山大學附屬第三醫院姚斌教授、香港大學深圳醫院劉銘雅教授、中山大學附屬第三醫院粵東醫院沈友權教授、惠州市第三人民醫院李桂平教授、雲南省第一人民醫院趙燕教授、中南大學湘雅三醫院蔣衛紅教授、昆明醫科大學第二附屬醫院楊瑞豐教授、汕頭大學醫學院第二附屬醫院周添標教授及汕頭大學醫學院第一附屬醫院李智教授等多位專家，就心血管、腎臟以及代謝病的綜合管理進行了深入探討，並分享了最新的研究成果和臨床實踐中的寶貴經驗。
本次大會由陳永松教授、劉豐教授及趙燕教授共同擔任主席。
《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》更新要點解讀
《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》[2]的釋出為我國高血壓和CVD的防治提供了新的思路和指導。新指南強調了心率管理的重要性，並給出了相應的控制目標和藥物治療建議。王峻教授表示，靜息心率作為一種靈敏、無創的監測指標，近年來受到了國內外研究的廣泛關注。新指南明確指出，心率增快是影響高血壓患者心血管預後的重要因素，建議所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量靜息心率（I，C），並建議高血壓患者將靜息心率控制在60~80次/分。在治療藥物選擇上，新指南推薦高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑，優先選擇心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑，如美託洛爾緩釋片或比索洛爾。
此外，新指南還提出了高血壓分級、分期、分型治療的全新降壓理念。這一理念基於高血壓特徵及其危險因素、靶器官損害以及臨床合併症等多方面影響，旨在為患者提供更加精準、個性化的治療。針對血壓升高本身的降壓治療（分級）中，新指南仍然推薦β受體阻滯劑作為治療高血壓的一線用藥之一。同時還強調了聯合治療的重要性，提出了多種最佳化聯合治療方案，如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、（ACEI）、血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）藥等的聯合應用。這些方案旨在為患者提供更加全面、有效的降壓治療。分期理念則針對合併的危險因素、靶器官損害和臨床併發症的治療，其中SGLT2抑制劑被I級推薦用於T2DM、慢性心力衰竭、CKD等多種合併症管理。
從最新國內外高血壓指南看β受體阻滯劑的地位和價值
高血壓作為一種常見的慢性疾病，其管理和治療一直備受學界的關注。近年來，隨著對高血壓病理生理機制的深入研究，β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位和價值得到了重新審視。黃偉強教授指出，高血壓的發生發展與交感神經系統的過度啟用緊密相關，而β受體阻滯劑作為一類能夠抑制交感神經系統活性的藥物，自上世紀70年代起就被廣泛應用於高血壓的治療。隨著研究的深入，越來越多的證據表明，β受體阻滯劑在高血壓治療中具有獨特的價值和地位。如MAPHY研究顯示，β受體阻滯劑能顯著降低高血壓患者總死亡風險22%，心血管猝死風險30%[3]。一項納入67項隨機對照研究（RCT）的薈萃分析顯示β受體阻滯劑可降低冠心病、心衰和主要不良心血管事件（MACE）風險分別達25%、18%和15%[4]。
2024年釋出的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》和歐洲高血壓協會（ESH）高血壓指南均對β受體阻滯劑給予了高度的認可，建議將β受體阻滯劑作為降壓治療的一線藥物之一，特別適用於合併冠心病、心梗病史、慢性心衰、主動脈夾層、伴快速性心律失常以及交感神經活性增高的患者[2，5]。此外，2024年歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南特別指出，β受體阻滯劑可作為降壓治療的關鍵組成部分，與其他主要降壓藥物（如ACEI、ARB、CCB和利尿劑）聯合使用，適用於高血壓治療的任意階段[6]。
《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》要點解讀
糖尿病患者常伴有血脂異常，其血脂譜特徵主要表現為混合型血脂紊亂、空腹和餐後高甘油三酯（TG）血癥、膽固醇（HDL-C）降低以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高。這些血脂異常與糖尿病患者的病理特徵及血糖控制不佳密切相關，進一步增加了心血管疾病的風險[7]。張瑩教授指出，《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》[7]是結合國內外最新的循證證據和指南，針對我國糖尿病患者血脂控制現狀而制定的。
評估糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險是血脂干預決策的基礎，新共識根據糖尿病患者的病程長短、主要靶器官損害情況等因素，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危三個層次，以便對其ASCVD風險進行評估，並將LDL-C和非HDL-C同時作為ASCVD風險管控的首要降脂靶點，並針對不同危險分層的患者，提出了相應的控制目標。在治療上，當生活方式干預難以達標時，新共識推薦將中等強度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂的起始治療藥物。若應用中等強度他汀類藥物不能使LDL-C達標，應聯合膽固醇吸收抑制劑；若仍不能達標，則應聯合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCKS9i）治療。
以心腎結局為中心看ASCVD合併糖尿病患者的管理
糖尿病患者常常伴隨多種心血管風險因素，如高血壓、血脂異常等，這些因素的存在使心血管事件的風險顯著增加。ASCVD是糖尿病患者最常見的併發症之一，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因。傳統的糖尿病管理主要關注血糖控制，但隨著研究的深入，人們逐漸認識到單純控制血糖並不能有效降低心血管和腎臟疾病的風險。因此，以心腎結局為中心的管理理念應運而生。姚斌教授詳細介紹了ASCVD合併糖尿病患者的具體管理措施。在血糖管理上，對於ASCVD合併糖尿病患者，應選擇具有心腎獲益的降糖藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）[8]；在血脂管理上，建議將中等強度他汀類藥物作為降脂治療的起始藥物，並根據患者情況聯合其他藥物；而降壓治療應根據患者具體情況選擇合適的藥物，並注意監測血壓變化，及時調整治療方案。此外，生活方式干預也是糖尿病管理的重要組成部分。
《中國心力衰竭診斷與治療指南2024》更新要點解讀
2024年公佈的《中國心力衰竭診斷與治療指南》結合最新的科研成果和臨床實踐，對心衰的分類、診斷、評估、治療及合併症管理等方面進行了更新[9]。劉銘雅教授指出，新版指南細化了心衰的診斷流程，強調了NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）和BNP（B型利鈉肽）等生物標誌物在診斷中的作用。在慢性心衰治療上，新版指南強調了指南指導的藥物治療（GDMT）的重要性，推薦了以“新四聯”[ACEI/ARNI/ARB、β受體阻滯劑、SGLT2i及鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）]為基礎的治療方案。其中，SGLT2i因其在降低心衰患者心血管死亡和住院風險上的顯著獲益，被推薦為治療慢性心衰的一線藥物，不論射血分數如何，均給予IA類推薦。而對於急性心衰，新指南更新了初始評估內容，並新增了終末期（或晚期）心衰的定義標準，為臨床診療提供了更清晰的參考。
心血管疾病合併CKD早期管理策略分析
CVD和CKD之間存在密切的聯絡。一方面，CVD患者一旦合併CKD，其死亡風險會顯著增加；另一方面，CKD也會加速CVD疾病的進展[10]。蔣衛紅教授指出，儘管ASCVD患者已經接受了標準的藥物治療和生活方式干預，仍面臨較高的心血管事件複發率，而合併CKD的ASCVD患者，其殘餘風險更是顯著增加[11]，因此，需要尋求新的治療策略來進一步降低這些患者的風險。心血管醫生在CKD治療中發揮著至關重要的作用。他們不僅需要關注患者的心血管健康狀況，還需要關注患者的腎臟功能，透過全面的評估和管理，制定個性化的治療方案，以最大限度地降低患者的心血管和腎臟風險。在治療上，要積極控制患者血壓、血糖和血脂等危險因素，以減緩CKD和CVD的進展。同時使用已證實具有心腎獲益的藥物，如SGLT2i等，以降低心血管事件和腎臟疾病進展的風險。
2024ESC熱點速遞，探討個體化血脂管理策略
ESC 2024大會公佈了多部重要指南，為臨床醫生的實踐提供了寶貴的指導，特別是在慢性冠脈綜合徵（CCS）和外周動脈及主動脈疾病（PAAD）的血脂管理方面，提出了諸多新的觀點和策略[12，13]。指南建議透過早期篩查、風險評估和生物標誌物分析等手段，實現對ASCVD風險的精準評估。LDL-C的累積暴露量是決定斑塊形成和進展的關鍵因素，因此，透過減少累積暴露量可減少斑塊負擔，降低ASCVD事件的風險。楊瑞豐教授表示，這是“上醫治未病”的理念在血脂管理中的充分體現。而在具體治療上，對於CCS和PAAD患者，指南建議將LDL-C管理作為治療重點，強調了他汀類藥物仍是降脂治療的基石藥物，推薦所有CCS患者使用最高耐受劑量的高強度他汀類藥物以達到LDL-C目標，若患者在使用最大耐受劑量的他汀類藥物後仍未達到目標，可考慮聯合使用其他降脂藥物。
心衰患者高鉀血癥的最佳化管理挑戰與進展
心衰是一種複雜的臨床綜合徵，高鉀血癥是心衰治療一個需要特別關注的問題。高鉀血癥不僅影響心衰患者的預後，還可能引發一系列嚴重的併發症。因此，最佳化心衰患者高鉀血癥的管理顯得尤為重要。周添標教授表示，心衰患者常需要接受“新四聯”治療，長期足量的“新四聯”治療是慢性心衰患者管理的核心[14]。然而，ARNI/ACEI/ARB/MRA等藥物的使用會增加高鉀血癥的發生風險，當心衰患者合併CKD時，進一步增加了高鉀血癥的風險[15]。高鉀血癥對心衰患者的影響是多方面的。首先，高鉀血癥增加心衰患者的死亡風險。既往研究顯示，相較維持正常血清鉀水平的患者，心衰患者血清鉀水平＞5.0mmol/L與死亡風險升高顯著相關[16]。其次，高鉀血癥是心衰治療藥物ARNI/ACEI/ARB/MRA減量或停用的原因之一，增加了心衰患者心腎不良結局風險[17]。在治療上，既往研究顯示使用新型鉀離子結合劑治療可使89%的高鉀血癥合併心衰患者的血清鉀維持在正常水平[18]，87%患者ARNI/ACEI/ARB/MRA長期足量使用，確保了治療持續獲益[19]。
2024中國NSTE-ACS診斷和治療指南抗栓治療深度解析
時隔八年，更新的《非ST段抬高型急性冠脈綜合徵診斷和治療指南（NSTE-ACS）》[20]於2024年釋出，李智教授強調該指南結合了近年來的最新臨床證據、我國國情以及臨床實踐經驗，對多個領域進行了重要更新，特別是在抗栓治療方面，新指南針對P2Y12受體抑制劑的選擇、抗血小板治療療程的調整及長期治療方案，都做出了較大的修改。例如，指南建議除非存在較高出血風險或禁忌證，確診後推薦儘早在阿司匹林基礎上使用1種P2Y12受體抑制劑（I，A）；在12個月內維持抗血小板治療時，建議如3~6個月後無不良缺血事件且無缺血高危因素，接受雙聯抗血小板治療的患者應考慮行單一抗血小板藥物治療以降低出血風險（IIa，A）。
總結
本次心腎代謝綜合徵管理論壇從CVD一/二級預防、高血壓治療、心衰及其合併症管理以及抗栓調脂治療新進展等多個方面進行了深入探討。透過此次交流和分享，臨床醫生對心腎代謝綜合徵的規範化管理有了進一步瞭解，能更好地根據患者的實際情況制定個體化的治療策略，從而提高治療效果和改善患者預後。
參考文獻：
[1]. Ndumele CE, et al; American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
[2]. 中國高血壓防治指南修訂委員會，《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》，中華高血壓雜誌(中英文) .2024,July, Vol. 32No.7:603-700.
[3]. Olsson G, et al. Primary prevention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients. Mortality results from the MAPHY Study. Am J Hypertens. 1991 Feb;4(2 Pt 1):151-8.
[4]. Thomopoulos C, et al. Beta-blockers in hypertension: overview and meta-analysis of randomized outcome trials. J Hypertens. 2020 Sep;38(9):1669-1681.
[5]. Mancia G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.
[6]. McEvoy JW, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018.
[7]. 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會. 糖尿病患者血脂管理中國專家共識(2024版)[J].中華糖尿病雜誌, 2024, 16(4): 383-403.
[8]. Nikolaus Marx, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J, 2023 Oct 14; 44 (39): 4043-4140.
[9]. 中華醫學會心血管病學分會，中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024. 中華心血管病雜誌，2024，52(03):235-275.
[10]. Vallianou NG, et al. Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Disease: Is there Any Relationship? Curr Cardiol Rev. 2019;15(1):55-63.
[11]. Keeley EC, et al. Analysis of long-term survival after revascularization in patients with chronic kidney disease presenting with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2003 Sep 1;92(5):509-14.
[12]. Vrints C, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.
[13]. Mazzolai L, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3538-3700.
[14]. 中國醫師協會心血管內科醫師分會.中國迴圈雜誌.2022;37(8):769-781.
[15]. Jiménez-Marrero S, et al. Real-World Epidemiology of Potassium Derangements Among Chronic Cardiovascular, Metabolic and Renal Conditions: A Population-Based Analysis. Clin Epidemiol. 2020 Sep 11;12:941-952.
[16]. Núñez J, et al. Long-Term Potassium Monitoring and Dynamics in Heart Failure and Risk of Mortality. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1320-1330.
[17]. Kanda E, et al. Clinical impact of suboptimal RAASi therapy following an episode of hyperkalemia. BMC Nephrol. 2023 Jan 19;24(1):18.
[18]. Anker SD, et al. Maintenance of serum potassium with sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in heart failure patients: results from a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Heart Fail. 2015 Oct;17(10):1050-6.
[19]. McCullough PA, et al. Presented at the American Heart Association (AHA) Scientific Sessions, 2017. Poster #S3199.
[20]. 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜誌編輯委員會. 非ST段抬高型急性冠脈綜合徵診斷和治療指南（2024）. 中華心血管病雜誌，2024，52(06):615-646.
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