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該疾病發展迅速且劇烈
撰文 |熊貓
鏈球菌中毒性休克綜合徵（STSS）是一種以多器官功能衰竭為特徵的侵襲性感染的併發症，一般不常見。而複發性STSS則更為罕見。
今天這個病例中[1]，患者起初因膿毒性關節炎入院，最後竟“三進三出”醫院，這位患者到底怎麼了？讓我們接著往下看。
一進醫院
-膝關節疼痛，考慮膿毒性關節炎-
我叫老王，今年60。年紀大了，身體上多少有點小毛病。我體型偏胖，還有、痛風、陣發性房顫、溼疹和阻塞性睡眠呼吸暫停等多重病史，近年來我一直遵循醫囑，病情也算是穩定。
1周前，我突然感覺右膝關節疼痛不適，起初我以為是老毛病犯了。可是我右膝疼痛卻越來越嚴重，與此同時，我感覺膝關節也開始紅腫起來，摸了摸還能感覺到液體在流動。這可把我嚇了一跳，趕緊去了醫院。
來到醫院後，我的管床醫生給我做了相關檢查，發現炎性指標升高。完善膝關節CT後提示膝關節裡面有膿液，需要手術，我被診斷為右膝膿毒性關節炎。隨後我進行了右膝關節清創術，膿液培養提示我感染了鏈球菌。為了進一步治療，我開始了連續5周的頭孢唑林靜脈注射抗感染。皇天不負苦心人，病情好轉恢復，我開開心心回了家！
二進醫院
-摔倒後右膝再發腫脹、血壓下降-
時隔5個月，我老王又回來了。前幾天不慎跌倒後，我的右膝再次出現了腫脹、疼痛和紅斑。我曾嘗試使用利多卡因貼片來緩解疼痛，但並未好轉。看著我疼痛日漸加重，家人擔心不已，將我緊急送往醫院。而此時我的血壓降至74/48mmHg，醫生說這是休克血壓。同時給我測了脈搏（每分鐘74次）、呼吸頻率（18次/分鐘）、室內空氣血氧飽和度（97%）。此時，我的右膝腫痛愈發嚴重，出現了膝關節發熱、四肢性改變和雙下肢凹陷性水腫。
入院後完善實驗室檢測顯示白細胞計數（WCC）升高至16630/mcL，C反應蛋白升高至175mg/dL，血清肌酐（Cr）為1mg/dL，提示嚴重感染。關節X線片顯示中度深部髕上關節積液伴軟組織腫脹和明顯的退行性改變。關節穿刺術顯示滑膜WCC為55667/mcL（99%為中性粒細胞）。管床醫生給我經驗性使用萬古黴素聯合頭孢曲松抗感染，不久後我接受了右膝關節切開術。
手術後，我的病情並未好轉，伴低血壓、房顫、心室反應迅速及全身紅斑伴脫屑等症狀。術後複查WCC為33260/mcL，Cr為4.14mg/dL，穀草轉氨酶（AST）為230IU/L，谷丙轉氨酶（ALT）為141IU/L，我的炎性指標進一步升高，肝腎功能也出現了急性損傷。由於急性少尿腎衰竭，我開始透析。這時右膝滑膜培養再次呈鏈球菌陽性，而血液培養結果仍呈陰性。考慮到我休克、急性腎功能不全、經椎膜炎和廣泛性紅皮病，最終我被診斷為STSS。
治療上，管床醫生根據右膝培養物藥敏，將抗感染治療方案更改為靜脈注射頭孢曲松（2000mg，每日）和克林黴素（900mg，每8小時）。慢慢的，我的症狀逐漸改善，在住院期間腎功能逐漸恢復停止血液透析，並在住院16天后完全康復出院。
三進醫院
-左膝關節新發腫痛-
是的，還是我老王。時隔18個月，我“胡漢三”又回來了。幸運的是這次我的右膝關節沒有發生病變，不幸的是我之前並未感染的左膝關節開始疼痛不適，並逐漸加重，伴腫脹和紅斑。
這次左膝關節穿刺術顯示滑膜WCC為22877mcL（97%為中性粒細胞），革蘭氏染色顯示革蘭氏陽性球菌，我開始經驗性頭孢曲松抗感染。隨後接受了左膝關節切開術，進行了沖洗和引流。術後，滑膜液培養再次為鏈球菌陽性，血培養再次為陰性。並且，我再次出現頑固性低血壓伴急性腎功能不全，醫生考慮我這次仍然是STSS。
這次住院，由於再次急性腎損，我再次進行透析。管床醫生根據培養物藥敏予以靜脈注射克林黴素（900mg，5天）聯合頭孢曲松（2000mg，27天）抗感染。這次，為了避免復發，出院後我仍在門診長期複診，並予以口服阿莫西林（1000mg，每天2次）抗感染1周，隨後減量至250mg，每天2次進行1周慢性抑制，我的急性肝腎損傷逐漸恢復正常。在出院6個月後，我沒有出現感染復發。在隨訪時，我進行了血清免疫球蛋白定量檢測，未發現異常。
這次，我真的不會回來了！
什麼是STSS？
STSS[2]是由A族鏈球菌（Group A Streptococcus，GAS）引起的一種嚴重侵襲性感染。STSS病情發展極為迅速和劇烈，其臨床特徵為快速進行性膿毒性休克和多器官衰竭。近年來，侵襲性GAS感染的增加給各個國家造成了嚴重問題，儘管有抗菌藥物和支援治療，STSS病死率仍高達20%-45%。目前STSS的發病機制被認為主要與超抗原的產生有關[3,4]。
STSS該如何診治？
一、STSS的治療
STSS治療目前推薦首選β-內醯胺和克林黴素[3,5]，並且建議在識別為STSS後1h內儘快靜脈注射抗菌藥物[2]。
需要強調的是抗菌藥物對感染組織、軟組織和肌肉壞死部位的滲透性低，單用抗菌藥物治療不足以治療和治癒STSS，需對感染和壞死組織進行外科手術干預，這有助於確診和改善預後，必要時可能需截肢，這一點極其重要[2]。
而靜脈注射免疫球蛋白也可作為治療STSS的輔助手段，被認為可以中和鏈球菌毒素[2]。
二、STSS的診斷
目前疾病控制和預防中心（CDC）對STSS的診斷標準[4]主要包括：
1、為鏈球菌感染。
2、包括低血壓和多器官衰竭，多器官衰竭主要包括：腎功能損害、凝血功能障礙、肝臟受累、、軟性組織壞死或全身性紅斑性黃斑皮疹等。
而上文中的老王臨床表現為難治性低血壓並且伴三種不同器官系統衰竭（腎損害、肝臟受累和紅皮病），符合STSS的標準。
三、STSS的鑑別診斷[1,2]
1、葡萄球菌中毒休克綜合徵：主要包括金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合徵（TSS），TSS與STSS臨床表現極為相似，但抗菌藥物的選擇有所不同，在獲得病原學證據之前，臨床上應進行鑑別。
2、敗血症：敗血症一般血培養結果為陽性。文中老王雖然血流動力學不穩定和多器官功能衰竭，但血培養結果為陰性，故不考慮敗血症。
3、自身免疫性疾病：自身免疫性疾病多伴皮膚病變。文中老王儘管全身皮膚可見紅斑和脫屑，但急性症狀和實驗室結果均指向感染性病因。
4、其他感染性關節炎：如細菌性關節炎，可透過滑膜液培養鑑別。
5、STSS還應與重症川崎病以及其他有皮疹表現的疾病鑑別，如病毒感染、猩紅熱、斑疹傷寒、風溼熱等。
總結而言，STSS的診斷需從患者的臨床表現、實驗室檢查及影像學結果等多方面進行。
參考文獻：
[1]Yun AE, Johnson LB. Recurrent streptococcal toxic shock syndrome due to distinct episodes of Streptococcus dysgalactiae and Streptococcus agalactiae septic arthritis. BMJ Case Rep. 2024 Aug 14;17(8):e260409. doi: 10.1136/bcr-2024-260409. PMID: 39142840.
[2]馬耀玲,何顏霞. 鏈球菌中毒性休克綜合徵[J]. 中華實用兒科臨床雜誌,2022,37(21)：1633-1636.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220806-00945.
[3]Proft T, Fraser JD. Bacterial superantigens. Clin Exp Immunol 2003;133:299–306.
[4]Commons RJ, Smeesters PR, Proft T, et al. Streptococcal superantigens: categorization and clinical associations. Trends Mol Med 2014;20:48–62.
[5]Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) (Streptococcus pyogenes) 2010 case definition. Available: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/streptococcal-toxic-shock-syndrome/case-definition/2010 [Accessed 9 Jul 2024].
本文首發：醫學界感染頻道
責任編輯：小葉
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