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面對T2DM管理中的臨床惰性問題，需深入探討其成因並尋求有效的解決策略。
血糖控制在2型糖尿病（T2DM）管理中具有重要的意義，早期嚴格控制血糖可以降低T2DM微血管和大血管病變的發生風險[1]。隨著T2DM病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，因此，控制的治療強度也應隨之加強。然而，困擾T2DM血糖控制的臨床惰性問題依舊廣泛存在，對病情控制造成阻礙。
基於此，“醫學界”邀請南方醫科大學坪山總醫院馮琨教授、香港中文大學（深圳）附屬第二醫院/深圳市龍崗區人民醫院劉萍教授，就T2DM臨床惰性的現狀、危害、影響因素、破局之策等方面進行觀點分享。
01
臨床惰性問題困擾T2DM管理，影響廣泛深遠
臨床惰性是指未能根據基於循證醫學證據的臨床指南推薦及時起始或強化治療，是導致T2DM患者血糖控制不佳的關鍵原因[2,3]。馮琨教授介紹，我國受臨床惰性困擾的人群數量龐大。一項納入中國城市三級甲等醫院178例T2DM患者的多中心觀察性研究[3]提示，52%血糖控制不達標的T2DM患者在治療過程中存在臨床惰性，且病程長、血糖控制差、使用兩種以上口服降糖藥以及合併糖尿病視網膜病變的患者更容易出現臨床惰性。此外，社群T2DM患者的臨床惰性檢出率高達93.96%，其中男性檢出率為94.84%，女性檢出率為93.47%[4]。
此外，需要多次注射治療的胰島素也是臨床惰性的“重災區”，資料提示，中國T2DM患者起始胰島素治療時，平均病程已＞5年，平均糖化血紅蛋白（HbA1c）水平往往＞9%，大血管和微血管併發症比例可達30%和49%[5]。除起始治療外，胰島素治療方案的轉化和強化治療中也存在臨床惰性。例如在胰島素治療不達標的患者，僅有4.7%的患者起始強化治療[6]。
馮琨教授指出，臨床惰性的存在可能明顯增加患者血糖不達標的風險，進而增加臨床事件風險[7,8]。長達1年的臨床惰性即可使糖尿病視網膜病變、神經病變和慢性腎臟病的累積發病率分別增加7%、8%和18%，且臨床惰性的時間越長，糖尿病併發症的發生風險越高[9]。同時，臨床惰性還可能影響國家醫療費用支出。臨床惰性問題在國際上受到研究者們的廣泛關注，克服臨床惰性已逐步成為提升糖尿病控制水平的重要突破口[10]。由此可見，臨床惰性值得關注，亟待改善。
02
分析臨床惰性原因，思考破局之策
面對臨床惰性帶來的危害，劉萍教授表示，臨床惰性的影響因素眾多，一般可歸納為以下幾個方面：
（一）患者相關。例如否認患病、對血糖不良的影響缺乏認識、擔心副作用、擔心治療費用導致溝通障礙、對醫生不夠信任等；
（二）醫生相關。例如低估患者的需求、在指導和治療程式上遇到困難、缺乏新的治療方案的資訊和潛在獲益的瞭解、缺乏關於個體化治療的明確指導、對低血糖不夠關注等；
（三）醫療保障系統相關。例如無臨床指南，無出診計劃，無團隊護理方法，醫師與醫護人員溝通不良等；
（四）治療方案相關。例如藥物劑量調整方法複雜、治療方案複雜、患者難以依從等。
以上一系列的因素均可能導致臨床惰性，從而影響治療效果。劉萍教授進一步解釋，以低血糖事件為例，其與醫護雙方均有關聯，部分醫患可能對低血糖關注度不夠高，在就診時雙方可能都很少提及低血糖事件的發生風險，當低血糖事件發生時，可能導致患者對低血糖事件產生恐懼，從而對治療產生惰性，影響糖尿病管理的積極治療。為了打破這一困局，醫生可以加強相關學習，並對患者開展教育，此外，血糖監測等保障手段也需要跟上。
“因此，面對臨床惰性這一挑戰，需多方協作共同干預，治療主體醫生需嚴格遵循糖尿病指南推薦，對疾病進行規範管理，同時提供充足的患者教育資源和醫療保障舉措。針對醫生、患者和醫療保障的三大策略從三方面‘齊頭並進’，或許有可能打破臨床惰性。”劉萍教授總結道。
03
新型降糖藥為改善臨床惰性帶來新希望
可喜的是，近年來，得益於科研人員的不斷探索，新型降糖藥層見迭出，為改善臨床惰性帶來了新希望。馮琨教授表示，合理選擇治療藥物、起始治療安全平穩控糖、調整最佳化控糖的方案，也是改善臨床惰性的重要、有效措施之一。
以近年來大熱的新型降糖藥物胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）為例，其以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發揮降糖作用，在有效降糖的同時不增加低血糖風險[11]；在安全有效降糖之餘，部分GLP-1RA還具有心血管保護作用。
劉萍教授舉例，在降糖方面，GLP-1RA周製劑司美格魯肽具有理想療效，SUSTAIN China研究顯示，使用司美格魯肽進行治療的患者HbA1c降幅高達1.8%，達到HbA1c＜7%的血糖控制目標的患者高達86.1%[12]。
在心血管保護方面，SUSTAIN 6研究表明司美格魯肽可在降糖之餘為患者帶來心血管獲益[13]，在標準治療基礎上，相比於安慰劑，司美格魯肽可以顯著降低T2DM患者主要心血管不良事件（MACE）風險達26%，顯著降低非致死性卒中風險達39%。
最後，劉萍教授補充，臨床惰性在很大程度上可能來自於患者在治療方面缺乏永續性和依從性[14]。司美格魯肽身為GLP-1RA周製劑其半衰期長達7天，每週注射一次即可實現有效血糖控制；注射靈活，可在一天任意時間注射，無需根據進餐時間給藥[15]，有助於患者依從性的提高，在一定程度上有助於臨床惰性的克服/減少，成為糖尿病患者的新希望。
小結
臨床惰性在T2DM管理中是一個複雜的問題，其涉及患者、醫生和醫療體系的多方面因素。透過提高對疾病的認知、最佳化治療方案、加強患者教育和支援，以及利用新型降糖藥物如GLP-1RA，可在一定程度上克服臨床惰性，提高血糖控制水平，減少糖尿病的併發症，改善患者的生活質量。這需要各方共同努力和協作。
專家簡介
馮琨 教授
主任醫師，碩士研究生導師
南方醫科大學坪山總醫院內分泌科主任
深圳市高層次人才、深圳坪山區聚龍名醫
中國醫師協會內分泌代謝科分會委員
中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會委員
中華醫學會糖尿病學分會6-8屆青年委員
中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組委員
中華醫學會內分泌學中西醫結合學組委員
《中華糖尿病雜誌》通訊編委
深圳市預防醫學會代謝性疾病防治專業委員會副主任委員
深圳市保健科技學會內分泌疾病專業委員會副主任委員
廣東省中西醫結合學會肥胖與體重管理專業委員會常委
獲國務院特殊津貼
專家簡介
劉萍 教授
醫學博士，博士研究生導師
香港中文大學（深圳）附屬第二醫院/深圳市龍崗區人民醫院內分泌科主任
寧夏醫學會內分泌代謝分會主任委員
中華醫學會內分泌代謝分會委員，高尿酸血癥學組副組長
中國女醫師學會糖尿病分會委員
中國老年醫學會內分泌代謝分會及糖尿病分會常委委員
白求恩精神研究會內分泌及糖尿病學分會委員
2014年於美國北卡羅來納州中央大學訪學進修。主持並完成多項科研課題，在研國家自然科學基金2項；發表多篇SCI文章，曾獲寧夏科技進步三等獎
參考文獻：
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[3].許樟榮等.中華糖尿病雜誌.2020,12(2):81-85.
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[10].李殿江,王琴,潘恩春,榮超.中國全科醫學,2020,23(34):4377-4380.[11]中華醫學會糖尿病學分會.國際內分泌代謝雜誌.2021;41(05):482-548.
[12].Ji L,et al.Diabetes Obes Metab.2021;23(2):404-414.
[13].Marso SP,et al.N Engl J Med.2016;375:1834–44.
[14].ADA 2022.Carol H Wysham.Symposium-The Next Wave of Incretin Therapeutics—How May They Impact Care?
[15].司美格魯肽說明書.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
