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撰文｜張泰勝
近日，美國糖尿病學會（ADA）正式釋出了2025版《ADA糖尿病醫學診療標準》[1]（以下簡稱《2025版ADA指南》）。
相比《2024版ADA指南》側重於糖尿病患者心臟功能的臨床診斷、治療及預防策略，涵蓋了血壓控制、血脂管理以及相關心臟保護藥物的選擇與應用等關鍵管理領域[2]，《2025版ADA指南》則更傾向於細節及其他併發症方面的篩查。本文梳理新版指南更新要點，以饗讀者。
更新要點一
總結血糖監測與糖化血紅蛋白的特點
鑑於對糖尿病評估及診斷的重要性，進一步規範檢驗行為，更新血糖監測內容包括靜脈血漿血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）：
表1 葡萄糖與糖化血紅蛋白更新內容對比表
*HTG：高甘油三酯血癥；HIV：
更新要點二
新增1型糖尿病前期篩查流程圖
《2025版ADA指南》建議針對1型糖尿病的前期狀態進行篩查，以35歲為分界點，對1型糖尿病進行了細緻的子分型劃分。其中兩類高風險群體為：1、明確的1型糖尿病家族史；2、遺傳風險高（圖1）：
圖1 1型糖尿病子分型及2型糖尿病分型診治流程圖
更新要點三
新增預防及延緩併發症的生活方式
糖尿病防治策略的核心要素主要包括五個方面，其中，運動療法與飲食管理佔據著至關重要的位置。在《2025版ADA指南》中，睡眠的重要性被特別強調，其在預防糖尿病前期及糖尿病方面具有核心地位，與運動、飲食具有同等重要的關係。近期，我國多項臨床指南[3,4]均強調了睡眠在糖尿病管理過程中的關鍵作用。
此外，《2025版ADA指南》提到：
1、運用維生素D進行2型糖尿病的預防具有一定的實踐價值；
2、關於長期應用二甲雙胍導致維生素B12缺乏的研究亦有所更新。
更新要點四
新增多學科併發症篩查評估
《2025版ADA指南》針對跨科室併發症進行了更新，並提出了相應的隨訪建議，內容涵蓋口腔併發症及性功能障礙等方面：
1
口腔相關併發症
1）建議至少每半年進行一次口腔檢查；
2）糖尿病管理團隊與口腔科專業團隊需建立緊密協作機制，在手術前後階段適時調整降糖治療方案，以確保血糖水平的穩定性。
表2 我國在過去也針對合併症提出篩查時間，其中口腔檢查建議每半年一次[5]
2
性功能障礙
1）對處於糖尿病前期的男性應接受勃起功能障礙檢查；
2）醫療工作者應適時向女性患者進行諮詢性健康狀況，特別是對於那些患有抑鬱症、焦慮症或反覆發作的尿路感染的患者；
3）醫療工作者需對處於更年期的女性進行尿路刺激症狀的篩查。
3
脂肪肝專業術語調整及藥物管理
1）專業術語調整：
表3 中文及英文均有修改更正，傾向於代謝因素引起
2）經肝活檢確認存在MASH或肝纖維化高風險的成人2型糖尿病患者，首選以下3種藥物進行血糖管理：
① 吡格列酮；
② 胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）；
③ 葡萄糖依賴性促胰島素多肽/GLP-1雙受體激動劑；
上述高風險群體可選擇①②聯合進行血糖管理。
更新要點五
調整HbA1c在不同群體中的控制目標
本次修訂血糖控制目標範圍，旨在確立臨床實踐中可操作的控制標準，其中可分為5個範圍：
1）HbA1c小於6.5%，適合健康良好，功能正常，治療風險低，無經濟負擔等問題的糖尿病群體；
2）HbA1c小於7.0%適合大多數成年群體及健康老年群體；
3）HbA1c小於7.5%同適合大多數成年人及老年群體，與2）對比，臨床中應結合實踐進行，如脆性糖尿病血糖波動過大，低血糖風險高，可考慮小於7.5%的目標值；
4）老年群體病情複雜，合併基礎病稍多，可建議HbA1c小於8.0%；
5）健康狀態極差，預期壽命有限的老年群體，無HbA1c控制目標。
更新要點六
更新高血糖危象診斷等內容
誘發高血糖危象的因素有：
• 1型糖尿病或胰島素絕對缺乏型別糖尿病；
• 年齡小；
• 既往有高血糖危象及低血糖發生；
• 存在糖尿病其他併發症（急慢性）；
• 存在其他健康問題（尤其針對2型糖尿病）；
• 存在精神行為疾病（如抑鬱症、雙相情感障礙等）；
• 飲酒或攝入含酒精食物；
• 高HbA1c水平；
• 其他社會因素。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）與高血糖高深狀態（HHS）區別也進行了更新：
表4 DKA與HHS之間的區別
*DKA：糖尿病酮症酸中毒；HHS：高血糖高滲狀態
更新要點七
特殊糖尿病型別及人群的治療
《2025版ADA指南》針對藥物供應不足（例如藥 物短缺）、處於生育年齡的人群、接受癌症治療的患者，以及胰源性糖尿病、囊性纖維化相關糖尿病、移植後糖尿病、青少年起病的成人型糖尿病和新生兒糖尿病等特殊型別糖尿病患者，提供了詳盡的藥物治療策略和相關注意事項，在此不過多贅述，感興趣的讀者可以檢視指南原文。
更新要點八
糖尿病藥物治療
糖尿病的藥物治療策略至關重要，其不僅能夠有效調控血糖水平，還有助於保護其他靶器官。
1
合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）
對於已經確診ASCVD的成人2型糖尿病患者，無論HbA1c如何，治療中應加入具有心血管獲益的藥物，如GLP-1RA、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2受體抑制劑（SGLT-2i）。
2
合併心衰
對於合併心衰的成人2型糖尿病患者，無論HbA1c如何，建議直接選擇SGLT-2i並住院治療；對於射血分數保留的心衰（HFpEF）的成人2型糖尿病患者，無論HbA1c如何，建議直接啟動GLP-1RA治療，以控制血糖及減輕心衰症狀。
3
合併慢性腎臟病（CKD）
① 在2型糖尿病成人患者中，若其CKD的估算（eGFR）介於20至60ml/（min·1.73m2）之間，伴有或不伴有白蛋白尿，建議無論其HbA1c水平如何，均應採用SGLT-2i和GLP-1RA進行血糖控制，以延緩CKD的進展並降低心血管事件的風險。
② 當eGFR小於45ml/（min·1.73m2）時，SGLT-2i獲益效果減弱。
③ 在晚期CKD[eGFR<30ml/（min·1.73m2）]的成人2型糖尿病患者中，推薦優先使用GLP-1RA，因其具有較低的低血糖風險，並有助於降低心血管事件的發生率。
4
合併肥胖或超重
① 胰島素、磺脲類藥物以及噻唑烷二酮類藥物均具有促進體重增加的潛在效應，因此在臨床應用中需謹慎施用，並應優先考慮採用最小有效劑量。
② 在當前的藥物治療領域中，替爾泊肽與司美格魯肽在降低血糖水平及減輕體重方面展現出顯著的療效；緊隨其後的是度拉糖肽、利拉魯肽以及艾塞那肽；而其他如二甲雙胍、SGLT-2i、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、多巴胺激動劑、 膽汁酸螯合劑以及α-糖苷酶抑制劑等降糖藥物，在體重管理方面並未顯示出明顯療效，或僅有輕微的減重效果。
值得一提的是，藥物治療流程圖是此次更新的重中之重：
圖2 藥物更新大部分集中於心血管及腎臟保護，強調出減重藥物的種類和劑型
說在最後
《2025版ADA指南》的釋出突出了糖尿病管理的個體化和複雜性，涵蓋了對併發症的篩查與管理等多個方面，這表明糖尿病的管理需要跨學科的合作。未來，糖尿病的診療將更側重於慢性病管理及個體化治療策略的實施。
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參考文獻：
[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025). Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes care, 48(Supplement_1), S1–S5.
[2] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of revisions:Standards of Care in Diabetes–2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S5–S10
[3] 中華醫學會糖尿病學分會,中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會,中華醫學會內分泌學分會,等.中國1型糖尿病診治指南（2021版）[J].中華糖尿病雜誌,2022,14(11):1143-1250.
[4] 國家老年醫學中心,中華醫學會老年醫學分會,中國老年保健協會糖尿病專業委員會.中國老年糖尿病診療指南(2021年版).中華糖尿病雜誌，2021,13(1):14-46.
[5] 中國老年學和老年醫學會,老年2型糖尿病慢病管理指南[J],中西醫結合研究,2023,15(4):239-253
責任編輯丨小林
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