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5表總結—帶狀皰疹鑑別診斷、抗病毒藥物及鎮痛藥物選擇～
撰文 |醫學界報道團隊
帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓後根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）經再啟用引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除皮膚損害外，常伴有神經病理性疼痛，常出現在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，嚴重影響患者生活質量。
11月29日，在中國醫師協會皮膚科醫師年會（CDA 2024）上，來自北京大學第一醫院的李若瑜教授以《帶狀皰疹診療專家共識解讀》為題進行了精彩學術分享。
圖1.帶狀皰疹（圖源銳景）
李若瑜教授首先指出帶狀皰疹在亞洲乃至全球的發病率都在逐年升高，並且在年齡、性別方面存在差異。該病有多種臨床表現，其中帶狀皰疹的疼痛感給患者的生活帶來了嚴重影響。
帶狀皰疹常見危險因素包括：高齡、細胞免疫缺陷、遺傳易感性、機械性創傷、系統性疾病（如糖尿病、腎臟病、發熱、等）、近期精神壓力大、勞累等是常見誘因。
此外，近期還發現一些新的危險因素：水痘疫苗的廣泛應用，導致成人難以維持有效的 VZV 細胞免疫水平；生物製劑和小分子藥物的應用，如TNF抑制劑和JAK抑制劑等，有報道使用JAK抑制劑者帶狀皰疹的發病率高達21.1/1000人年。
現有的研究認為，各種因素導致的免疫抑制特別是VZV 特異性細胞免疫水平下降是帶狀皰疹發生的根本原因[1]。
目前國內帶狀皰疹的臨床診療仍然存在不少問題，譬如有哪些特殊型別的帶狀皰疹？如何診斷？如何與其他疾病鑑別？如何早期規範化治療以改善患者預後？如何處理常見的併發症——帶狀皰疹後神經痛（PHN）？
針對這些問題，李若瑜教授對該共識進行了深刻解讀，希望能指導帶狀皰疹的臨床規範化診治，為患者提供經濟、高效的診治方案。
臨床表現：關注特殊型別
李若瑜教授提到，帶狀皰疹自然病程包括前驅症狀有頭痛、發熱、肌痛，進入急性期（持續2～4周）後會出現單側延皮節分佈的水皰等皮疹併合並急性疼痛，有5%～30%患者還會進入慢性期（持續1～3個月），該病的複發率約為5%。（圖2）臨床表現可分為兩種型別，即典型臨床表現和特殊臨床表現（表1）。
圖2.帶狀皰疹自然病程（圖源演講現場）
典型臨床表現：帶狀皰疹的典型臨床表現為沿皮節單側分佈的成簇性水皰伴疼痛。
疼痛可伴隨發生在帶狀皰疹的不同時期，稱為皰疹相關性疼痛（ZAP），包括急性期、亞急性期和慢性期疼痛。
急性期：出現單側水皰樣皮疹，30天內伴有劇烈疼痛；
亞急性期：皮疹發作後30—90天超過14%的患者伴有疼痛；
慢性期：皮疹發作後超過3個月5%～30%的患者依然伴有疼痛，慢性期疼痛又稱為帶狀皰疹後神經痛。
表1.特殊部位帶狀皰疹及其臨床表現
李若瑜教授還進一步談到了帶狀皰疹的併發症（表2）。帶狀皰疹最常見的併發症是PHN，發生率為5%～30%。疼痛部位通常比皰疹區域有所擴大，疼痛性質多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣，嚴重時可導致精神障礙和抑鬱。多見於高齡、免疫功能低下患者。PHN患者中有90% 報告中/重度疼痛。據估計中國有大約400萬PHN患者。
表2.帶狀皰疹其他相關併發症[1]
特殊部位的帶狀皰疹—注意勿漏診
李若瑜教授還對帶狀皰疹的診斷與鑑別診斷要點進行了深刻解讀。帶狀皰疹常規的診斷方法包括體格檢查以及實驗室檢查。典型病例根據患者皰疹的臨床表現及症狀即可診斷，不典型病例就需要進一步的實驗室檢查，包括PCR檢測皰液VZV DNA，酶聯免疫吸附試驗測定血清中VZV 特異性抗體。
此外，還有一些針對特殊型別的診斷，包括：神經痛嚴重或眼、耳部帶狀皰疹，建議請專業科室會診；播散性、出血性或壞疽性重症皮損，病程較長且預後較差；反覆發作者，需進行抗HIV抗體或腫瘤篩查，以明確基礎疾病。
帶狀皰疹易於多種疾病混淆，可根據患者不同的臨床表現進行鑑別：
前驅期無皮損僅有疼痛的患者，需排除相關部位疾病，告知患者有發生帶狀皰疹可能，密切觀察，比如胸部帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經痛，腹部帶狀皰疹疼痛易誤診為膽結石、膽囊炎、闌尾炎，頭面部帶狀皰疹疼痛易誤診為偏頭痛、青光眼、中風等；
此期的鑑別要點為：HZ為神經病理性疼痛，其特徵如持續性燒灼樣、放射性撕裂樣、疼痛異常和疼痛敏化。
對於皮損不典型者，需與其他皮膚病相鑑別，比如帶狀單純皰疹雖與帶狀皰疹類似，但皮損會在同一部位反覆發作，疼痛不明顯；
此外還需與其他疾病，比如接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等進行鑑別；
特殊部位的帶狀皰疹需要注意不要漏診。眼支受累，需關注葡萄膜炎和角膜炎，某些少見但更嚴重的併發症如青光眼、視網膜炎、腦炎、偏癱和急性視網膜壞死等容易被漏診；三叉神經下頜支和上頜支HZ，可導致上頜骨或下頜骨牙槽骨壞死；胸神經和腰骶神經的HZ，可表現腸梗阻、結腸痙攣、頑固性便秘和排尿困難等。
帶狀皰疹抗病毒藥物怎麼選？
李若瑜教授還談道，帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續時間，防止皮損擴散，預防或減輕PHN等併發症。除抗病毒治療外（表3），還可以選：鎮痛治療、糖皮質激素治療、中醫藥治療和區域性治療。該疾病的治療關鍵是早期、規範、全程。
早期：即皮疹形成後72h內治療。皮損在50歲以上、發生在頭面部、皮損播散或潰瘍形成或同時發生播散的患者中即使超過72h也應考慮抗病毒治療，可有效縮短病程、減少播散[4]；
規範：選擇正確的種類和給藥途徑，核苷類藥物如阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋等常用藥物已能夠滿足大部分患者的臨床需求使用足夠的劑量，保證足夠的療程；
全程：對HZ相關疼痛（ZAP進行全程管理，急性期除及時有效抗病毒外，應立即啟動規範的止痛治療，不推薦使用苯妥英鈉卡馬西平等抗驚厥類藥和神經鎮靜劑。
表3.目前使用的抗病毒藥物
注：*阿昔洛韋給藥期間患者應充足飲水，防止阿昔洛韋在腎小管內沉澱，損害腎功能
李若瑜教授著重強調，針對特殊人群，帶狀皰疹的治療方案和劑量應有所調整（表4）：
表4.帶狀皰疹特殊人群治療方案及劑量
值得注意的是，糖皮質激素是一把“雙刃劍”，是否用於預防PHN仍存爭議。現有的研究對以下內容得以支援：
年齡大於50歲、出現大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質激素；推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的Ramsay Hunt綜合徵和中樞神經系統併發症，如腦炎或Bell麻痺[5]；
早期使用激素可減輕急性期炎症和疼痛，但缺乏預防PHN的充分證據；推薦劑量：潑尼松初始量30—40mg/日口服，逐漸減量療程1-2周，或複方倍他米松注射液1—2ml肌內注射；
高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質疏鬆患者謹慎使用，禁用於免疫抑制或有禁忌症的患者。
那對於帶狀皰疹的後神經痛治療又該如何選擇呢？
預防：疫苗接種
最後，李若瑜教授還談到了帶狀皰疹的預防，主要包括一般措施和關鍵措施痺[6]。一般措施是指帶狀皰疹患者應採取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散型帶狀皰疹患者還應採取呼吸道隔離措施直至皮損全部結痂。
疫苗接種的目標是抑制VZV再啟用從而預防帶狀皰疹、PHN和其他併發症內臟損害，包括減毒活疫苗ZVL和重組亞單位疫苗RZV。接種疫苗是預防HZ及PHN的關鍵措施。
小結
隨著老年化程序的加快，HZ發病率呈上升趨勢，疾病負擔嚴重影響患者的生活質量；
HZ發病的風險因素更為複雜，水痘疫苗的廣泛應用以及生物製劑和小分子藥物的應用成為新的風險因素；
由於無疹型及特殊臨床型別的存在，應細化臨床診斷流程，避免漏診誤診；
重視早期規範抗病毒療法的價值，重視鎮痛治療，提升 ZAP 全程管理的理念；
接種疫苗是預防帶狀皰疹的關鍵措施
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參考文獻：
[1]中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組,國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心.中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）[J].中華皮膚科雜誌, 2022,55(12) : 1033-1040. DOI: 10.35541/cjd.20220608.
[2]於生元,萬有,萬琪,等.帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜誌,2016,22(03):161-167.
[3]《中華醫學雜誌》社皮膚科慢病能力提升專案專家組,中國醫師協會疼痛科醫師分會,國家遠端醫療與網際網路醫學中心皮膚科專委會. 帶狀皰疹相關性疼痛全程管理專家共識[J]. 中華皮膚科雜誌,2021,54(10):841-846. DOI:10.35541/cjd.20210398.
[4]郝飛,李若瑜.應重視帶狀皰疹的規範化管理[J]. 中華醫學雜誌,2022,102(40):3151-3155. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20220422-00900.
[5]中華醫學會皮膚性病學分會,中國康復醫學會皮膚病康復專業委員會,中國中西醫結合學會皮膚性病學分會,等. 老年帶狀皰疹診療專家共識[J]. 中華皮膚科雜誌,2023,56(2):97-104. DOI:10.35541/cjd.20220726.
[6]中國醫療保健國際交流促進會皮膚科分會,中華醫學會皮膚性病學分會老年性皮膚病研究中心. 帶狀皰疹疫苗預防接種專家共識[J]. 中華醫學雜誌,2022,102(8):538-543. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210828-01958.
本文來源：醫學界皮膚頻道
責任編輯：老豆芽
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