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共識教你如何精準補鈣
撰文 | 張泰勝
骨質疏鬆症（OP）是一種以骨密度降低（BMD）和骨微結構退化為特徵的系統性骨骼疾病，其結果是骨強度的顯著下降，進而導致骨折風險顯著增加。該疾病的臨床表徵主要為易發生脆性骨折，據統計，約80%的骨折事件與OP存在關聯[1]。流行病學調查顯示[2]，我國50歲以上男性OP患病率為19.2%，65歲以上患病率為32.0%，其中女性患病率明顯高於男性。
鑑於當前形勢的嚴峻性，預防性措施對於OP的防控顯得尤為迫切。我國出臺了《鈣劑預防成人原發性骨質疏鬆症的臨床實踐指南》[2]，本研究旨在將鈣劑預防骨質疏鬆症發生的理論應用於臨床實踐。一起學習本次共識提出的關鍵內容彙總。
共識中針對證據等級及推薦強度如下（圖1和圖2）：
圖1 GRADE等級概要
圖2 不同等級推薦強度[2]
要點一
對OP風險進行基礎評估
共識中提出對發生OP風險進行評估總結，其中包括生理、病理、疾病、藥物等方式（表1）：
表1 常見引起骨質疏鬆的危險因素[2]
*VD：維生素D
對OP風險群體進行基礎營養劑（鈣元素及維生素D）評估（表2）：
表2 常用基礎營養評估方法
*25（OH）D：25羥基維生素D（單位：ng/ml）
針對不同人群開展OP風險評估後，結合其當前日常飲食中鈣質及維生素D的攝入情況，綜合分析以確定是否需要透過膳食補充劑與生活方式的聯合干預措施來改善其營養狀況。
要點二
不同群體預防OP，基礎補充劑（鈣及維生素D）的需求不同
並非所有人群均需額外補充鈣劑或維生素D，不同人群的OP預防措施存在差異（圖3）：
圖3 成人不同群體使用鈣劑預防原發性骨質疏鬆症指南推薦意見彙總[2]
50歲以下男性
50歲以下男性可適當補充鈣元素預防OP。參照《中國居民膳食營養參考攝入量》，鈣元素攝入量至少達到800mg/d，其次透過鈣劑補充至1200mg/d。（證據等級：D；推薦程度：推薦）
然而，迄今為止，尚缺乏充分的證據支援50歲以下的男性人群透過鈣劑與維生素D的聯合使用來預防OP，因此，未來的研究仍需對此領域進行深入探索。
50歲以上男性
1、50歲以上男性可適當補充鈣元素預防OP。（證據等級：D；推薦程度：推薦）
參照《中國居民膳食營養參考攝入量》，鈣元素攝入量至少達到800mg/d，若不足則透過鈣元素補充至1200mg/d；如無法透過食物補充，則可考慮膳食補充劑補充至1200mg/d。
2、鈣劑聯合普通維生素D預防OP（證據等級：C-D，推薦程度：推薦）
參照《中國居民膳食營養參考攝入量》評估，如不滿足推薦攝入量，應優先考慮透過飲食途徑補充鈣元素至850-1650mg/d和普通維生素D至800-1000IU/d。若飲食途徑無法達到上述攝入標準，則應藉助鈣補充劑及普通維生素D製劑，以確保每日攝入元素鈣850-1650mg和維生素D 800-1000IU，從而預防OP的發生。
絕經前女性
不推薦絕經前女性（除妊娠、哺乳期女性）額外單純補充鈣劑，鈣劑不會增加骨密度含量（證據等級：D，推薦程度：不推薦）；鈣劑聯合普通維生素D對預防OP增加腰部骨密度更明顯。（證據等級：C，推薦程度：不推薦）
每日膳食攝入鈣含量達到800mg/d，若無法透過膳食補充到該目標則透過鈣劑補充；維生素D含量補充至每日400IU即可。
絕經後女性（證據等級：B-D；推薦程度：推薦）
推薦該群體使用鈣劑預防OP，其中鈣劑可有效增加股骨頸骨密度。（證據等級：B-C，推薦程度：推薦）；相較於鈣劑，鈣劑聯合維生素D可能不會降低髖關節及非椎體骨折風險（證據等級：B）。
若均無法透過膳食途徑達到該目標攝入量，建議透過膳食補充劑進行補充。建議評估個體元素鈣和普通維生素D攝入量是否滿足《中國居民膳食營養素參考攝入量》。其中：鈣元素補充至：900-1500mg/d；維生素D補充至：800-1000IU/d。
針對上述所有需補充鈣元素的人群，建議在服用鈣劑的同時，結合生活方式的調整，共同預防OP。（證據等級：C-D；推薦程度：推薦）
表3 不同群體對額外補充鈣劑及維生素D的建議
*上述群體均推薦聯合生活方式干預
要點三
使用鈣劑及維生素D治療後，
注意隨訪監測
鈣劑
使用鈣劑預防OP期間，推薦每12個月隨訪一次，隨訪內容為：骨密度測定及骨折風險評估。（證據等級：強；推薦程度：推薦）
針對長期應用鈣劑可能發生的不良反應，共識提出以下推薦意見：
1）腎結石：在膳食補充的基礎上額外補充鈣劑小於1600mg/d不會增加腎結石風險，不推薦增加腎結石相關檢查。（證據等級：弱；推薦程度：不推薦）
2）心血管事件：當前的證據體系揭示，鈣補充劑的使用並不會提升心血管事件的發生風險。然而，此結論仍需更多資料的充分支援。（證據等級：強；推薦程度：不推薦）
3）便秘：在膳食補充的基礎上額外補充鈣劑小於1200mg/d不會增加便秘事件。不推薦預防性使用通便藥物。（證據等級：強；推薦程度：不推薦）
維生素D
針對長期應用普通維生素D聯合鈣劑預防OP的安全性監測，共識提出以下推薦意見：
1）腎結石：在膳食補充的基礎上，在實施每日補充鈣劑（不少於800mg）及普通維生素D製劑（不少於400IU）以預防OP時，建議進行腎結石發生率的監測。（證據等級：強；推薦程度：推薦）
2）心血管事件：
在基礎膳食鈣攝入的前提下，透過額外補充鈣劑（不超過1000mg/d）以及普通維生素D製劑（不超過400IU/d）進行骨質疏鬆症的預防時，無需考慮增加與心腦血管疾病相關的檢查專案。（證據等級：強；推薦程度：不推薦）
指南要點沒看夠？
不妨來個實際病例練一練。
傅女士吃了20年的鈣片還是得了骨質疏鬆！原來是踩了這兩個“坑”。具體是怎麼回事呢？點選下方二維碼檢視完整病例~
小結
在本次新達成的共識檔案中，不僅著重強調了鈣劑和維生素D在預防OP中的重要性與作用，亦提出了針對不同人群在補充這兩種膳食補充劑方面存在差異化需求。此外，共識指出不同補充劑量下，隨訪的相應檢查存在顯著差異，並對補充鈣劑可能產生的不良反應設定了特定的閾值。
最後附上OP成人原發性骨質疏鬆症預防性鈣劑使用策略的流程圖（圖4）：
圖4 OP成人原發性骨質疏鬆症預防性鈣劑使用策略的流程圖[2]
參考文獻：
[1]Brown J. P. (2021). Long-Term Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocrinology and metabolism (Seoul, Korea), 36(3), 544–552.
[2]中國藥學會,鈣劑預防成人原發性骨質疏鬆症的臨床實踐指南[J],中國循證醫學雜誌,2024,24(10):1117-1128
責任編輯丨小林
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