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MDT團隊共話HER2異質性的精準診療，助力患者獲得更多獲益！
2024年12月9日，《大咖風範 乳腺癌多學科診療互動欄目》以線上形式如期與大家相見。本期會議特邀復旦大學附屬醫院MDT團隊和河南省腫瘤醫院MDT團隊成員參會，由復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授和河南省腫瘤醫院劉真真教授共同擔任大會主席，河南省腫瘤醫院朱久俊教授報告了一例HER2狀態改變的早期乳腺癌病例，兩個MDT團隊進行深入分析與探討，旨在進一步促進乳腺癌診療的精準化與規範化，推動乳腺癌MDT模式發展。現將會議重要內容整理如下，以饗讀者。
會議伊始，大會主席邵志敏教授和劉真真教授分別進行開場致辭，並介紹了參會的團隊成員。
大會主席復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授
大會主席河南省腫瘤醫院劉真真教授
MDT成員
一例HER2狀態改變的乳腺癌病例分享
病例分享環節由河南省腫瘤醫院陳秀春教授主持，河南省腫瘤醫院朱久俊教授彙報了一例HER2狀態由陰性轉為陽性的早期乳腺癌病例。患者為53歲、未絕經女性，新輔助化療前臨床診斷為右乳腺癌cT2N2M0 IIIA期 Luminal B型（HER2陰性）。詳細病例資料如下，查體：雙乳對稱，皮膚無紅腫，雙乳頭無凹陷，無溢液。右乳內上象限距乳頭約4cm處可觸及一腫物，大小約5×4cm，質中，邊界欠清，活動欠佳，右腋窩可觸及一融合腫大淋巴結，大小約2.5×2cm，活動可。左乳未觸及明顯腫物。左側腋窩及雙側鎖骨上區未觸及明顯淋巴結。
彩超：右乳內上象限見大小約45×35mm腫塊，形態不規則，邊界欠情，BI-RADS 4c級。右腋窩可見多發腫大淋巴結，其一約18×15mm，其二約14×13mm。右鎖骨下低迴聲團，大小約11×5mm，腫大淋巴結待排。
鉬靶：右乳內上象限範圍約5×4cm高密度影，伴細小多形鈣化，BI-RADS 5類。右腋窩多發腫大淋巴結。
MRI：右乳內上象限腫塊，邊界不清，範圍約49×27×21mm，BI-RADS 5類。右腋窩散在淋巴結，部分腫大，轉移可能，大者短經約16mm。
CT、ECT等：未見遠處轉移。
穿刺病理：右乳非特殊型浸潤性癌，組織學分級II級；右腋窩淋巴結癌轉移，右鎖骨下淋巴結未見癌。IHC：ER（95%），PR（<1%），AR（80%），HER2 (2+)，Ki67(80%)，CK5/6 (-)，EGFR(-)。FISH評估細胞30個，訊號點狀分佈，HER2訊號147個，CSP17訊號105個，Ratio值 1.4，平均HER2複製數 4.9；結果：結合免疫組化，HER2狀態判為陰性，17號染色體為多體型。
新輔助化療：“TE方案”6個週期
新輔助化療後行腔鏡輔助下腋窩入路非溶脂法保留乳頭乳暈乳房切除術加腋窩淋巴結清掃術加即刻假體聯合補片乳房重建術，術後病理顯示右乳非特殊型浸潤性癌殘留，單個病灶，大小約15×8×5mm，MP 4級；細胞退變明顯，脈管癌栓（+）；右側乳頭後方切緣陰性；右側腋窩淋巴結2/17，陰性淋巴結可見化療反應。右側乳房原發腫瘤病灶新輔助化療後腫瘤退變明顯，無法進行組織學分級及免疫組化分型，用陽性腋窩淋巴結組織標本進行免疫組化分型顯示ER（90%）、PR （<1%）、AR（60%）、HER2 (2+)、Ki67(約2%)、CK5/6 (-)、EGFR(-)。FISH評估細胞30個，訊號點狀分佈，HER2訊號300個，CSP17訊號120個，Ratio值 2.5，平均HER2複製數為10；結果HER2基因擴增，17號染色體為多體型。隨後，朱久俊教授就該例患者的術後治療方案提出了幾個討論點。
河南省腫瘤醫院陳秀春教授
河南省腫瘤醫院朱久俊教授分享的案例問題
病例MDT討論
病例討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院範蕾教授主持，兩個MDT團隊的成員分別針對上述問題進行分析與探討。
復旦大學附屬腫瘤醫院範蕾教授
MRI在新輔助治療前後的療效評估與判定
尤超教授：該例患者術前基線檢查無遠處轉移，臨床上推薦行 MRI檢查評估原發灶、區域淋巴結。對於腫瘤大小的評估，MRI評估時更需關注新輔助治療後病灶殘留或退縮的狀態；對於腋窩淋巴結的評估MRI結合超聲診斷效果更好；原發灶經MRI擴散加權成像（DWI）可進一步判斷治療後的殘留與退縮。
鄭冰潔教授：常規乳腺MR序列對乳腺癌新輔助治療療效評價指標主要是病變形態學及大小，除此之外還可注意擴散加權成像中ADC值變化情況。本例患者MRI複查表現為腫瘤體積明顯縮小，同時還觀察到腫瘤血供顯著降低，動態增強MRI上腫瘤強化程度減低且強化模式發生改變，時間‑訊號強度曲線型別由治療前流出型轉變為平臺型，可進一步佐證療效判斷。
從病理角度解讀新輔助治療前後HER2狀態的變化及相關病理檢測指標
於寶華教授：HER2易存在異質性，患者原發灶的17號染色體為多體型，結合FISH結果與免疫組化（IHC）進行判讀，原發灶HER2為陰性；新輔助治療後，腋窩陽性淋巴結HER2判讀後為陽性。鑑於新輔助治療前患者的腋窩陽性淋巴結HER2狀態未知，目前對於患者能否從HER2靶向治療中獲益尚無證據支援。
劉明閣教授：HER2表達存在空間和時間異質性。透過本病例HER2表達的變化，提示對轉移病灶、新輔助治療後的殘留病灶、疾病進展的新發病灶等進行HER2的再檢測是必要的。
假體植入的方法（一步法 or 兩步法）
喬江華教授首先介紹了腔鏡技術在河南省腫瘤醫院乳腺科的開展情況，目前科室常規開展腔鏡假體重建手術，腔鏡保乳手術等。而在腔鏡假體重建方面應結合患者乳房形態，皮瓣質量、切口位置等來選擇手術方式。整體而言以胸肌前假體重建為主，而對於需要放療患者本中心以一步法假體植入術為主，隨著新型擴張器的可及，未來也會嘗試兩步法。
假體重建後的放療選擇—如何降低包膜攣縮等發生率？
陸寓非教授表示，放療靶區勾畫方式影響著假體植入重建術的成敗，同時也對該例患者內乳區是否納入放療照射範圍提出疑問。陳星星教授指出，鑑於患者術前診斷為cT2N2M0 IIIA期，且新輔助後未達完全病理學完全緩解（pCR）狀態，對於患者全切術後輔助放療指徵的判定，指南推薦以術前最重分期進行判斷。因此，放療範圍包括胸壁和鎖骨區，內乳區域目前仍有爭議，但結合患者乳腺腫瘤的區域性與區域負荷情況及腫瘤所在位置，本人建議內乳區域應納入放療靶區勾畫範圍。
後續靶向治療的策略選擇
張崇建教授：經MDT討論，建議患者後續行雙靶治療；對於內分泌治療策略的選擇，建議行OFS+AI+CDK4/6抑制劑治療。
黃亮教授：若患者不行術後腋窩淋巴結免疫組化檢測，根據術前的臨床診斷應行卵巢功能抑制（OFS）+ CDK4/6抑制劑+內分泌治療。但術後腋窩淋巴結檢測呈HER2陽性，建議可選擇雙靶治療+卡培他濱或CDK4/6抑制劑+雙靶治療，但仍需進行MDT作進一步討論。
範蕾教授：若可獲得術前腋窩陽性淋巴結HER2狀態，可進一步指導臨床用藥；若無法獲取到，可行CDK4/6抑制劑+雙靶治療策略。
劉真真教授：選擇治療方案的同時，還應考慮聯合治療時藥物毒副作用的疊加及患者的耐受性等。
會議最後，邵志敏教授進行總結，首先，追蹤新輔助化療前腋窩陽性淋巴結HER2狀態結果，以確認是否存在HER2異質性，為後續治療決策提供指導；其次，乳房重建手術時在患者皮膚不缺損的情況下選擇即刻乳房假體植入也是較好的方式；再者，後續治療可選擇序貫策略。在HER2狀態存在異質性的情況下，可行德曲妥珠單抗（T-DXd）序貫CDK4/6抑制劑方案予以治療。最後，邵志敏教授表示，期待河南省腫瘤醫院乳腺科在劉真真教授的帶領下，無論從學術還是專業技能方面均能更上一層樓。同時，也希望兩個MDT團隊不斷攜手，進行深入探討與交流，為乳腺癌患者帶來更精準的治療決策。
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