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硝苯地平普通片+舌下含服不能達到快速降壓效果！
撰文 | 師春煥
硝苯地平已是臨床廣泛用於、高血壓的一個老藥，但伴隨其廣泛應用，不良反應報道也日趨增多。有時候一個小細節沒注意就可能造成嚴重後果，我們先看一個病例。
病例簡介[1]
患者女性，年齡不詳，因頭痛和咽喉疼痛到藥房買藥。藥房藥師對患者測血壓，血壓為180/110mmHg，藥師給患者舌下服用兩片“”，服藥後患者出現抽搐症狀，經120搶救無效死亡。
司法鑑定中心鑑定意見：患者因呼吸道感染誘發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發作，導致急性迴圈呼吸功能障礙而死亡。服用硝苯地平藥物是構成死亡的誘發因素。
過去幾十年，國內大小醫院和診所的醫師經常使用短效硝苯地平片舌下含服或吞服治療急症。臨床實踐中，舌下含服硝苯地平片的情況並不少見。
最近義大利對內科醫生的一份調查表明，在高血壓急症和亞急症的患者中，使用舌下含服硝苯地平片的比例高達22%。本案例的用藥情況也類似，被告認為患者血壓高、頭痛遂經驗性給予舌下含服硝苯地平緩釋片2片，但最終卻給患者帶來了慘痛的結局。
普通片和緩釋片有什麼區別？
硝苯地平是一種鈣離子拮抗劑，可降低外周血管內的阻力，擴張小動脈血管，進而起到擴張冠狀動脈和減輕心臟的後負荷，最終起到降低血壓的作用。
硝苯地平是一種短效藥物，在服用短時間內血漿濃度達到最高，全身的小動脈在較短時間內擴張從而引起血壓急劇下降，可能會導致迴圈系統中的血容量減少，動脈壓下降，交感神經興奮性反射導致心率隨血壓下降而加快。
目前，硝苯地平的常用口服劑型包括：普通片、緩釋片、控釋片。不同的劑型具有各自不同的藥物動力學特點。
普通片劑短效的降壓藥，藥物吸收入血後擴散速度快，消除速度也快，其血藥濃度的達峰時間是 20~30min，需增加給藥次數來維持有效血藥濃度。
緩釋片屬於中效的降壓藥，給藥後吸收有所延遲，血藥濃度下降也較為緩慢，但仍存在一定峰谷波動。
控釋片屬於長效的降壓藥，是一種全新的藥物釋放模式，控釋片單次給藥後藥物恆速釋放，血藥濃度逐漸上升達穩態後一直處在平臺期，並可維持24小時左右，因此降壓作用持久，且對心率的影響極小。
臨床在使用硝苯地平時，只有在充分掌握各種劑型給藥間隔與劑量等異同點的前提下，方可根據患者情況靈活運用，避免臨床用藥失誤。
硝苯地平普通片+舌下含服
硝苯地平緩釋片+舌下含服
查閱硝苯地平的各個生產企業藥品說明書發現，口服給藥是硝苯地平三種劑型的共同給藥途徑，但只有硝苯地平普通片允許在緊急情況下舌下含服，而緩、控釋劑型的說明書均未提及這一給藥方式，並且後兩者規定無論何種情況下均要求整片吞服，不可咀嚼。
包括我國《中國高血壓防治指南（2019版）》[2]在內的多國高血壓指南沒有對硝苯地平舌下含服的治療方法做詳細的評論，至少沒有推薦這種治療途徑。
反觀本案例，舌下含服硝苯地平緩釋片屬於超說明書用藥。並且，作為緩釋劑型，硝苯地平緩釋片的藥物的釋放速度緩慢，即使是舌下含服藥物也不能達到快速降壓效果。
針對硝苯地平緩釋片，筆者查閱文獻資料，並未發現有關其舌下含服的報道，更缺乏相關診療指南提及該給藥方式。儘管緩釋片與普通片有著藥理作用一樣的主要成分，但作為一種無循證醫學證據的超說明書用藥方式是不值得提倡的。
緊急降壓也不推薦
舌下含服普通硝苯地平
因為舌下黏膜中豐富的靜脈叢有利於藥物的迅速吸收，硝苯地平經口腔黏膜吸收入血無首過消除效應，因此，相對於吞服，舌下含服硝苯地平能在數分鐘後就發揮降壓作用，降壓作用也更為明顯。
20世紀80-90年代，舌下含服硝苯地平普通片被廣泛地用於治療高血壓急症。但後來，有研究指出，這一方法可導致一些副作用，如面色潮紅、頭痛和心動過速；在少數患者還可能產生嚴重後果，如幻視、眩暈、噁心、胸痛、胸悶、大汗、瀕死感、意識障礙、腦卒中等。
並且，鑑於舌下含服硝苯地平普通片可能在一些患者中導致嚴重不良事件，1985年美國食品藥品監督管理局認為高血壓患者不應舌下含服硝苯地平。
《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[3]指出，高血壓急症應慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。
《國家基層高血壓防治管理指南（2020年）》[4]也指出“不建議舌下含服硝苯地平快速降壓”，包括硝苯地平片、緩釋片或控釋片。對於血壓≥180/110mmHg，不伴有急性併發症的臨床症狀時，可以口服短效降壓藥物治療，如卡託普利12.5~25mg或酒石酸美託洛爾25mg口服。
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總結
本案例給予臨床一個很重要的警示：對於門診或者急診碰到的血壓升高患者，不應該盲目迅速降壓。應該仔細評估有無血壓升高誘因，血壓升高有無引起靶器官損害。若存在由於血壓升高引起的靶器官損害的高血壓急症情況，應該考慮使用靜脈降壓藥物，可控性降壓，將血壓逐步降到安全水平，同時保持臟器血流灌注。
對於高血壓亞急症情況，應使用長效口服降壓藥物，在數週過程中將血壓逐漸下降至降壓目標。避免使用舌下含服，特別是舌下含服短效降壓藥的方法進行降壓，否則可能導致頑固的低血壓，出現嚴重的臨床後果。
參考文獻：
[1]唐蕾，任斌，符忠，等.超藥品說明書用藥訴訟案例分析[M].人民衛生出版社，2017.
[2]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治， 2019， 019(001):1-44.
[3]《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J].中華健康管理學雜誌， 2015.
[4]國家心血管病中心國家基本公共衛生服務專案基層高血壓管理辦公室，國家基層高血壓管理專家委員會.國家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國迴圈雜誌2021年36卷3期， 209-220頁， ISTIC PKU CSCD， 2021.
責任編輯：老豆芽
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