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撰文 | 小布
今天和大家探討一下咳嗽患者如何使用抗生素，這也是困擾不少呼吸科醫生和患者的問題，咳嗽到底應不應該用抗生素？什麼時候用？
眾所周知，抗生素主要用於對抗細菌或真菌感染，對於病毒感染或非感染性疾病導致的咳嗽，抗生素是無效的。然而，咳嗽早已成為抗生素濫用的重災區，一方面造成了巨大的衛生經濟負擔，另一方面長期使用抗生素也會導致細菌耐藥性的出現。那麼，對於咳嗽患者如何守住抗生素濫用的紅線，卻又不至於延誤患者的病情呢？
咳嗽的常見病因
咱們還得從咳嗽的常見病因出發，表1總結了急性、亞急性以及慢性咳嗽的常見病因和少見病因。從中可以看到，感染性咳嗽在急性咳嗽中更為常見，而在亞急性和慢性咳嗽中較為少見。
表1 咳嗽的病因分類
急性咳嗽的抗菌治療
急性咳嗽中以普通感冒和急性氣管-支氣管炎最為常見，而病毒感染則是這兩者最常見的病因。因此，急性咳嗽的治療中抗生素並不是首選，而應該以對症治療為主。那麼，急性咳嗽患者什麼時候需要使用抗生素呢？
其實只要有細菌感染的證據，例如咳黃膿痰、外周血白細胞增高等，不管是急性氣管-支氣管炎還是肺炎，都可以給予抗生素治療。在未得到病原菌陽性結果之前，《咳嗽的診斷與治療指南》（以下簡稱指南）建議急性氣管-支氣管炎患者經驗性選用β‑內醯胺類、喹諾酮類等口服抗菌藥物。社群獲得性肺炎患者的經驗性抗感染治療見表2。
表2 社群獲得性肺炎的經驗性抗感染治療
此外，慢性支氣管炎和支氣管擴張症也可以表現為急性咳嗽，這兩者多由細菌感染引起，因此抗生素的使用應該更加積極。
慢性支氣管炎急性發作多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、、和不動桿菌感染，指南建議莫西沙星作為慢性支氣管炎急性發作時的主要治療藥物。
由於國內支氣管擴張症患者分離率最高，因此經驗性治療應常規選擇具有抗活性的β-類醯胺類抗生素、碳青黴烯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等，可單用或聯合應用。
亞急性咳嗽的抗菌治療
亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，多能自發緩解，無需使用抗生素治療。
不過，一些急性支氣管炎的患者由於抵抗力低下、排痰不暢、細菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，細菌在支氣管內不 能被及時有效清除，導致病情遷延不愈，病程可能超過3周，稱為遷延性感染性支氣管炎（PIB），主要見於嬰幼兒。
PIB的常見病原學為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，肺炎支原體和肺炎衣原體亦可造成遷延性感染性咳嗽。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的PIB，指南建議使用大環內酯類或喹諾酮類抗生素治療，由革蘭陽性球菌引起的PIB則可使用或者頭孢菌素類，療程2~3周。
此外，百日咳也可能導致急性或亞急性咳嗽，對於起病1~2周的卡他期，指南建議儘早開始大環內酯類藥物治療，雖然不能改變疾病程序，但能夠降低疾病的傳染性。對於非卡他期（遷延期）的百日咳患者，指南則不推薦使用抗生素治療。
慢性咳嗽的抗菌治療
大多數慢性咳嗽與感染無關，因此應避免濫用抗生素治療。不過，慢性鼻竇炎、支氣管擴張、氣管-支氣管結核等慢性氣道疾病也可能引起慢性咳嗽。
慢性鼻竇炎有多種型別，如病毒性、細菌性、真菌性和變應性鼻竇炎，部分合並鼻息肉。細菌性鼻竇炎多為混合感染，鼻竇分泌物細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，多數情況下為定植菌，可能與急性發作有關。
指南建議細菌性慢性鼻竇炎的抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，常用藥物為/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類，急性發作者應用≥2周，慢性者酌情延長使用時間。不過，長期低劑量大環內酯類藥物對慢性鼻竇炎的治療作用證據有限，指南不建議作為常規治療。
對於穩定期支氣管擴張症患者，指南表示大環內酯類藥物有助於改善症狀，減少急性加重風險，但要注意長期應用導致的細菌耐藥性及藥物不良反應等問題。
氣管-支氣管結核引起的慢性咳嗽，則需要長期使用抗結核藥物規範治療。
參考文獻：
[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2021）[J].中華結核和呼吸雜誌,2022,45(1):13-46.
[2]支氣管擴張症專家共識撰寫協作組,中華醫學會呼吸病學分會感染學組.中國成人支氣管擴張症診斷與治療專家共識[J].中華結核和呼吸雜誌,2021(4).
[3]中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社群獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結核和呼吸雜誌,2016(4).
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本文來源：醫學界呼吸頻道
責任編輯：向宇
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