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《2型糖尿病患者體重管理專家共識（2024年版）》提出新的體重管理診療路徑
整理：張泰勝、嘉嘉
稽核：姬秋和 教授
在我國，糖尿病合併超重/肥胖的比例高，超重/肥胖嚴重影響糖尿病患者的病情控制。大量研究結果表明，不同程度的體重減輕可以為糖尿病患者帶來多重獲益，體重管理已逐漸成為糖尿病患者綜合管理的重要組成內容。
我國最近釋出了《糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》（以下簡稱《2024版共識》） [1] 。在《2024版共識》中，針對糖尿病與超重/肥胖共病患者的評估、診斷及治療策略進行了深入探討。本文旨在提煉出具有臨床普遍適用性的關鍵資訊，以供讀者學習與參考。
多種指標用於肥胖評估
《2024版共識》中提出了多種超重/肥胖的評估手段，推薦以體重及脂肪維度兩個方面去評估肥胖：
1）體重指數（BMI）：是目前國際通用的評估標準，但存在一定侷限性，確定腹型肥胖可考慮檢測腰圍、腰臀比等這些間接指標。
2）體脂率、內臟脂肪面積（VFA）和異位脂肪：其中VFA是診斷腹型肥胖的金標準，臨床實施較為繁瑣，難度偏大。
在當前的臨床實踐中，採用BMI與腰圍測量相結合的方法評估超重/肥胖更為普遍。《2024版共識》提出了超重/肥胖的具體腰圍值：腰圍≥85cm（男性）或80cm（女性）可診斷為超重，腰圍≥90cm（男性）或85cm（女性）可診斷為肥胖。
全面規範化糖尿病合併超重/肥胖管理流程
糖尿病患者的體重管理目標
《2024版共識》建議針對2型糖尿病合併超重/肥胖的患者，應實現至少5%以上的體重減輕，以期在血糖、血壓及血脂控制方面獲得顯著改善；建議大多數2型糖尿病合併超重/肥胖的患者以BMI<24.0kg/m 2 作為體重管理的參考目標。
需要注意的是，具體目標應因人而異，對於老年群體可適當放寬BMI控制目標，我國高齡老年群體推薦BMI控制範圍：22.0≤BMI≤26.9kg/m 2[2] 。
糖尿病患者的體重管理策略
1分層管理
目前，跨學科綜合管理糖尿病已成為慢性疾病管理的核心策略。基於這種理念策略，結合《美國臨床內分泌學協會共識宣告：2型糖尿病綜合管理方案》以併發症為中心的分層管理方法，《2024版共識》制定了相應的分層干預與管理策略（圖1）。
圖1 2型糖尿病患者的體重管理診療路徑[1]
2干預措施
針對2型糖尿病合併超重/肥胖患者的干預措施主要包括生活方式干預、藥物治療和代謝手術。生活方式的調整涵蓋飲食控制與體育鍛煉兩個方面。常見飲食模式包括限制能量平衡膳食、高蛋白膳食、間歇性禁食；建議進行每週約300min中等強度的耐力活動，或150min的更高強度的運動。
在藥物選擇上，《2024版共識》建議：
1）對於未合併心血管風險因素且BMI介於24.0kg/m2至26.0kg/m2的患者，可使用減重效果中等或較強的降糖藥物，BMI≥26.0kg/m2的患者，則推薦使用減重效果非常強的降糖藥物。
2）針對合併心血管風險因素且BMI≥24.0kg/m2的患者，建議採用減重效果非常強的降糖藥物進行治療。
表1 不同降糖藥物的減重作用[1]
*GLP-1RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；SGLT-2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2受體抑制劑；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑
使用具有減重效果降糖藥物實現體重獲益後，建議持續使用，以維持血糖和體重的長期控制。
對不同型別的糖尿病群體提出不同的管理建議
體重管理
建議根據孕前BMI確定孕期體重增加幅度。每週至少測量1次體重，測量時間為每次孕周最後1天（具體範圍見表2）。
表2 單胎妊娠婦女妊娠期體重增長範圍和妊娠中晚期每週體重增長推薦值[1]
*該推薦值不適用於身高<140cm或孕前體重>125kg的孕婦，此類妊娠期糖尿病患者請諮詢醫護人員。妊娠早期體重增長值為妊娠13週末體重減去妊娠前體重；妊娠中期體重增長值為妊娠27週末體重減去妊娠13週末體重；妊娠晚期體重增長值指分娩前體重減去妊娠27週末體重。
1型糖尿病患者體重管理
在傳統觀念中，1型糖尿病患者的特徵主要表現為胰島功能的缺失。然而，《2024版共識》指出，超重或肥胖的1型糖尿病患者可能同時呈現出兩種病理狀態：胰島素分泌不足以及胰島素抵抗，並且心血管風險會顯著升高。
對於兒童期而言，BMI≥同年齡與性別參考人群的P95為肥胖，P85≤BMI 2為肥胖，24.0kg/m 2≤BMI<28.0kg/m 2為超重。嚴重超重或肥胖患者應調整生活方式以減少過度的體重增加。
總結體重管理過程中的注意事項
體重反彈
在糖尿病管理中，無論其型別如何，均應重視體重的長期控制，以防止體重反彈現象的發生。《2024版共識》提出一些預防體重反彈的措施：
1、制定長期綜合計劃；2、定期監測；3、定期隨訪；4、選擇合適的體重管理方案；5、加強患者教育；6、精神-心理支援。
低體重
在體重減輕的過程中，必須對低體重的風險保持警覺，特別是對於長期進行體重管理的2型糖尿病患者。體重顯著下降可能成為某些惡性疾病的預警訊號，因此體重過低的2型糖尿病患者需注意以下情況：
1）慢性消耗性疾病涵蓋了多種病理狀態，包括但不限於腫瘤、結核病、甲狀腺功能亢進症、腎上腺皮質功能不全、胃腸系統疾病以及神經精神系統疾病（例如神經性厭食症）等。
2）糖尿病患者若病情未得到有效控制，將引發代謝紊亂，致使攝入的營養物質無法被充分吸收利用，進而導致機體脂肪和蛋白質的分解，最終引起體重的下降。
3）糖尿病患者若飲食控制過於嚴苛或運動消耗過度，則可能引發營養不良狀況。
4）在其他情況下，涉及疾病的演變過程。
此外，《2024版共識》亦對低BMI糖尿病患者中肌少症的狀況進行了部分闡釋，旨在提升患者及臨床醫師對此問題的關注。
說在最後
肥胖問題已超越了單純的體型問題範疇，在肥胖發展的全過程中，可誘發一系列疾病的發生，並可能伴隨肥胖的持續進展。然而，對於肥胖的認知，眾多患者仍侷限於單一的體型層面，隨著對肥胖與糖尿病之間關聯研究的不斷深入，分層治療及管理顯然已成為必要舉措。
專家簡介
姬秋和 教授
西安國際醫學中心內分泌代謝病院院長、主任醫師、教授
中華醫學會糖尿病學分會副主任委員
中國內分泌代謝病專科聯盟副理事長
中國醫師學會內分泌代謝醫師分會第一至第五屆委員會常務委員
曾任陝西省醫學會糖尿病分會第四屆委員會主任委員
《中華糖尿病雜誌》、《國際內分泌代謝雜誌》副總編輯
《中華內分泌代謝雜誌》、《中國糖尿病雜誌》、《中國臨床藥理學與治療學雜誌》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等
2017年首屆國家名醫高峰論壇“國之名醫.優秀風範”
關注“肥胖與代謝”學術專題，相關的醫學前沿、指南共識、優秀案例應有盡有～
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參考資料：
[1]楊雁,陳穎,張惠傑,等.糖尿病患者體重管理專家共識(2024版)[J].中華糖尿病雜誌,2024,16(9):959-971.
[2]中國營養學會,中國高齡老年人體質指數適宜範圍與體重管理指南(T/CNSS 021-2023)[J],中華流行病學雜誌,2023,44(9):1335-1337
責任編輯丨小林
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