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面對應激性潰瘍風險，更應規範應用
應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，是急性非靜脈曲張性出血的最常見病因之一，嚴重者可併發消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[1,2]。
因而，預防應激性潰瘍是救治危重症患者不可忽視的環節[1]。質子泵抑制劑（PPI）是臨床常用的預防應激性潰瘍的藥物。本期，我們將從相關共識指南出發，探討如何規範應用PPI以降低應激性潰瘍風險。
以下因素患者，需要預防性應用藥物
應激性潰瘍的關鍵在於預防，對合並有危險因素的危重症患者應作為預防的重點，不同指南共識推薦的需要應用藥物預防應激性潰瘍的患者特徵不同，在此列舉，供臨床醫生參考。
《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》[1]指出，具有以下一項高危情況者應使用預防藥物：①機械通氣超過48小時；②凝血機制障礙，國際標準化比值（INR）＞1.5，血小板計數＜50*109/L，或部分凝血活酶時間（PTT）>正常值2倍；③原有消化道潰瘍或出血病史；④嚴重顱腦、頸脊髓外傷；⑤嚴重燒傷(燒傷面積>30％)；⑥嚴重創傷、多發傷；⑦各種困難、複雜的手術；⑧急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑨（ARDS）；⑩休克或持續低血壓；⑪膿毒症；⑫心腦血管意外；⑬嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。
如果同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物：①重症監護室（ICU）住院時間>1周；②糞便隱血持續時間>3天；③大劑量使用糖皮質激素（劑量為>250mg/d氫化可的松）；④合併使用非甾體類抗炎藥。
《應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識（2015）》[3]則指出，呼吸衰竭（需要機械通氣至少48小時）和凝血功能障礙是應激性潰瘍的獨立危險因素。
其他危險因素還包括：①嚴重創傷，如頭部損傷伴隨Glasgow昏迷指數≤10或無法服從簡單的指示、全身燒傷面積>35%、多處創傷伴隨創傷嚴重度評分≥16、脊髓損傷、創傷性休克；②器官功能不全，如多器官功能不全綜合徵、肝功能不全、急性腎功能不全等；③複雜手術，如複雜肝臟手術、器官移植、手術時間較長（>3小時）等；④長期禁食及腸外營養；⑤男性，高齡，入院前1年內曾有胃潰瘍病史；⑥同時存在以下兩種以上情況：膿毒血癥、入治ICU>1周、隱性或顯性出血≥6天、皮質類固醇治療（>250mg/d氫化可的松或其他相當劑量藥物）。 此外，非重症患者也存在一定應激性潰瘍伴出血風險，可以參照下表進行評估，＜7分認為患者低危，8~9分為中危，10~11分為中高危，＞12分為高危。
表 應激性潰瘍致消化道出血的臨床風險評分系統
雖然相關共識指出的風險因素各不相同，但對其進行分析可以發現這些因素存在相似之處，對於急診、重症或其他高風險患者，均應該加強評估，及時用藥預防，儘可能降低應激性潰瘍及出血風險。
PPI規範應用，助力降低應激性潰瘍風險
PPI是專家建議推薦的首選預防藥物[1]，為了達到良好的應用效果，需要規範合理應用，以下問題均應該注意。
●預防應激性潰瘍
應激性潰瘍的藥物預防目標是控制胃內pH≥4，PPI能夠迅速改變胃內酸性環境（pH>6），推薦對於高危人群，應在危險因素出現或原發病發生後，以標準劑量PPI靜脈滴注，每12小時1次，至少連續3天[1]。對擇期複雜手術患者，如果合併應激性潰瘍危險因素，可在圍手術期應用抑酸藥，預防應激性潰瘍的發生[3]。當患者病情穩定可耐受腸內營養或已進食、臨床症狀開始好轉或轉入普通病房後可改為口服用藥或逐漸停藥[1]。
●應對應激性潰瘍出血
一旦發生應激性潰瘍出血，患者病死率將明顯升高[3]，此時應迅速提高胃內pH（pH≥6），以促進血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑 [3]。
規範應用PPI對於預防應激性潰瘍及其相關出血風險意義重大，其使用應基於嚴格的適應證和個體化的治療方案，希望本文對您的臨床實踐有所啟示。
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參考文獻：
[1].應激性潰瘍防治專家建議（2015版）.中華醫學雜誌,2015,95(20):1555-1557.
[2].中國醫師協會急診醫師分會, 等. 急性急診診治流程專家共識. 中國急救醫學, 2021, 41(1): 1-9.
[3].應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識（2015）.中國使用外科雜誌，2015，35（7:）：728-730.
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