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“三高共管”不過時，臨床管理與時俱進，為國民健康保駕護航。
高血壓、糖尿病和血脂異常常統稱為“三高”，是疾病發病和死亡的三項主要危險因素[1]。為了遏制和逆轉我國心血管疾病患病率和死亡率的上升趨勢，加強對這些危險因素的預防和管理勢在必行[1]。
基於此，北京大學深圳醫院內分泌科盧東暉教授和香港大學深圳醫院心內科曹高鎮教授，圍繞“三高共管”的現實需求與臨床獲益、管理方法進行了一場跨科室的觀點分享。本文特為整理，以饗讀者。
發病率高、控制率低、危害深遠，“三高”仍是國民健康一大阻礙
目前，我國18歲及以上成人的、糖尿病和血脂異常患病率分別為27.9%、12.4%和40.4%，發病率較高[1]。盧東暉教授分享：“‘三高’常常合併存在，在不同研究中，高達61.5%的高血壓患者合併有血脂異常，65.8%的血脂異常患者合併有高血壓，67.1%的糖尿病患者合併有血脂異常[1]。湖北省調查35~75歲城鄉居民64151人，檢出同時存在高血壓、糖尿病和血脂異常的患者5717例，患病率為8.9%[1]。”
曹高鎮教授補充道：“與‘三高’高發病率相反的是，我國‘三高’的控制率較低，其控制程度仍有待提高。中國2型糖尿病（T2DM）患者血糖、血壓和血脂研究顯示，29.8%的門診T2DM患者同時合併有高血壓和血脂異常，然而僅有5.6%的患者經治療實現了‘三高’達標[1]。”
盧東暉教授分析指出， 高血壓、糖尿病和血脂異常均是心血管疾病的獨立的主要危險因素。血壓水平與心血管風險呈連續、獨立、直接的正相關關係，糖尿病患者發生心血管疾病的風險增加2~4倍，而血脂異常尤其是膽固醇（LDL-C）升高是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生和發展的關鍵因素[1]。 這三類疾病有明顯的聚集傾向，常常會成對或三聯一起發生在同一患者身上，形成‘兩高’並存甚至‘三高’並存。 當‘三高’並存時，這三項危險因素相互影響、相互加重，產生協同作用，誘發和加速動脈粥樣硬化、血管內皮功能異常、炎症過程和靶器官損害，成倍增加發生心血管事件和死亡的風險 [1] 。
國內一項前瞻性佇列研究納入5項危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸菸），在平均隨訪6.9年後發現，有1項、3項和5項危險因素者，發生主要心血管事件的風險分別是無危險因素者的2.84倍、3.71倍和16.10倍[1]。
“三高共管”帶來諸多臨床獲益
至於“三高共管”的獲益，真實世界研究顯示，與僅管理1項或2項危險因素相比，“三高共管”能更好地預防心血管事件[1]。在糖尿病領域，有一項著名的Steno-2研究。該研究納入160例伴有微量白蛋白尿的T2DM患者，隨機分入常規治療組和多種危險因素強化干預組，強化干預措施包括生活方式干預和使用降壓、降脂及降糖藥物進行“三高共管”。平均隨訪7.8年後，強化干預組的心血管主要終點事件發生率較常規組降低53%（27%~76%，P=0.008）。隨機試驗階段結束後，Steno-2的研究者對患者繼續進行隨訪。總共隨訪21.2年後，與常規組相比，強化干預組主要終點事件發生率降低45%（23%~61%，P<0.001），全因死亡率降低45%（17%~64%，P=0.005）[1]。
“其實在我們心內科也有類似的發現。我們知道，我國心血管事件拐點尚未來臨，與之相反的是，美國的年齡標化冠心病死亡率自20世紀60年代中期開始就已經呈現下降拐點了，尤其1980-2000年，下降了40%以上，其中治療進展的貢獻約佔47%，危險因素控制的貢獻約佔44%[1]。英國、芬蘭、荷蘭和紐西蘭等國家的同類歸因分析研究也一致顯示，危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻率約為50%[1]。”曹高鎮教授分享道。
實踐“三高共管”策略，期待拐點到來
“‘三高共管’首先強調的是生活方式干預。”盧東暉教授分享，“生活方式干預在任何時候對任何‘三高’患者都是合理、有效的治療，其改善血脂異常和降低血壓、血糖以及心血管風險的作用肯定，所有患者都應採用。具體措施包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、增加身體運動、控制體重、戒菸限酒、健康睡眠等[1]。”
除了生活方式的干預，藥物治療也是“三高共管”的重要一環。曹高鎮教授結合多年臨床經驗指出：“比如對於高血壓患者，可選擇（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等，對血壓≥160/100mmHg、高於目標血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療[1]。在血脂異常領域，LDL-C是降脂治療的首要干預靶點，LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時間越長，ASCVD風險下降越顯著。為了降脂達標，應首選他汀類藥物[1]。若他汀治療後LDL-C仍不能達標，可聯用膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等藥物[1]。”
至於T2DM的管理，盧東暉教授表示，二甲雙胍是大多數T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥[1]。超重和肥胖的患者可優先考慮能減輕體重的降糖藥物[1]。無論糖化血紅蛋白（HbA1c）水平是否達標，T2DM患者合併ASCVD、ASCVD高風險、心衰（HF）或慢性腎臟病（CKD），建議首先聯合有心血管疾病和CKD獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）[2]。而且需要指出的是，正如前面所提到的，T2DM合併高血壓、血脂異常非常常見，而以GLP-1RA為代表的新型降糖藥，除了降糖的療效與安全性、心腎獲益屢被證實，還可以改善這些危險因素。在SUSTAIN系列研究中，除了強效降糖外，GLP-1RA司美格魯肽還可顯著改善T2DM患者多重心腦血管代謝危險因素，減少體重達6.5kg，使收縮壓降低高達7.3mmHg，同時降低總膽固醇、LDL-C和甘油三酯，升高膽固醇，有效減小腰圍達6.0cm[3-8]。更為重要的是，其一週一次的給藥方式，更為簡便，有助於簡化“三高”患者的治療藥物種類和數量，提高患者治療的依從性。
最後，兩位教授對於臨床醫生實踐“三高共管”理念提出了自己的切身體會，曹高鎮教授表示：“我認為想要更好地踐行‘三高共管’的理念，首先需要醫生觀念的轉變。轉變觀念包含兩個層面，一是要將患者看做一個整體，進行多重危險因素的綜合管理；二是要正視新型降糖藥物在心內科的價值。以司美格魯肽為代表的GLP-1RA可透過多種途徑抑制ASCVD發病核心機制——動脈粥樣硬化[9]，還可能透過抑制血小板聚集和血栓形成延緩ASCVD程序[10]，應該說在心內科具有重要的臨床應用價值。然而，資料顯示，GLP-1RA在心內科的實際使用率較低[11-12]，這可能是由於心內科醫生對GLP-1RA等新型藥物的瞭解有限[13]，基於此，心內科醫生應對此類新型藥物多加了解、規範使用，以幫助‘三高’患者實現更多獲益。”
盧東暉教授表示：“為了更好的踐行三高共管的理念，我想提醒的是，GLP-1RA這類新型降糖藥的降糖效力非常強，在起始治療階段，可能小劑量就足以滿足患者的控糖需求，但合併ASCVD、ASCVD高風險、HF或CKD的T2DM患者，使用GLP-1RA的考量不僅僅是降糖，更是希望獲得更好的心腎保護作用，基於此，我們仍建議將其滴定至心血管結局試驗（CVOT）已證實的降低心血管風險劑量[14]，比如司美格魯肽的1.0mg。”
專家簡介
盧東暉 主任醫師
北京大學深圳醫院內分泌科副主任兼科室負責人
碩士研究生導師
美國克利夫蘭醫學中心訪問學者
國家二級營養師
中國老年醫學學會營養與食品安全分會委員
中國營養保健食品協會體重管理專業委員會常務委員
廣東省醫師協會內分泌代謝醫師分會常務委員
廣東省醫療行業協會糖尿病學管理分會委員兼秘書長
廣東省中西醫結合學會肥胖與體重管理專業委員會委員
深圳市內分泌疾病診療質量控制中心主任
深圳市醫師協會內分泌代謝醫師分會常務理事
深圳市醫師協會糖尿病專業委員會常務理事
深圳市醫學會減重與代謝病專業委員會常務委員
深圳市中西醫結合學會理事會常務理事
深圳市中西醫結合學會肥胖與體重管理專業委員會副主任委員
深圳市醫學會內分泌專業委員會常務委員兼秘書
專家簡介
曹高鎮 主任醫師
香港大學深圳醫院心內科副顧問醫生
暨南大學碩士研究生導師
廣東省醫學會心血管分會影像學組成員
廣東省老年保健協會冠心病精準治療及心臟康復專業委員會常委
廣東省老年保健協會冠心病精準治療及心臟康復專委會青年委員會副主任委員
深圳市健康管理協會心血管健康專業委員會常委
深圳市中西醫結合學會心血管介入分會常委
參考文獻：
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[12]. Nelson AJ, et al. Circulation. 2021;144(1):74-84.
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[14]. Michael C Honigberg, et al. JAMA Cardiol. 2020 Oct 1;5(10):1182-1190.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
