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兩大MDT團隊深入探討三陰性（TNBC）新輔助治療病例。
2024年10月14日，為進一步增進學術交流，規範乳腺癌MDT診療模式，《大咖風範 乳腺癌多學科診療互動欄目》第十七期如約以線上直播形式與大家會面。本次會議特邀復旦大學附屬醫院和吉林大學第一醫院MDT團隊成員參會，由復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授擔任大會主席，由吉林大學第一醫院王磊教授進行一例TNBC新輔助病例分享，並針對該病例展開討論。現將會議重要內容整理如下，以饗讀者。
會議伊始，大會主席復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授首先進行開場致辭，並介紹了與會團隊。
參會MDT團隊成員
一例TNBC新輔助病例分享
病例分享環節由吉林大學第一醫院呂錚教授主持，由王磊教授進行彙報。王教授詳細介紹了患者的基本情況和診療經過：患者女，56歲，已絕經。初診為右側乳腺浸潤性導管癌IIB期，cT2N1M0，HER2過表達型，右側腋窩淋巴結轉移。於2022年12月13日至2023年4月10日接受白蛋白紫杉醇+卡鉑＋曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗新輔助治療6週期，療效評估為乳腺病灶CR。2023年4月20日行右側乳腺癌改良根治術，術後病理顯示僅見原位癌殘留，免疫組化（原位癌）：ER(+90%強)，PR(+30%弱)，HER2(0)，Ki-67(+5%)。術後接受HP靶向治療1年，2023年6月1日至2024年5月6日口服託瑞米芬內分泌治療，2023年6月至7月給予區域性放療。複查示左側乳腺浸潤性導管癌II級，cT2N0M0，IIA期，TNBC。於2024年5月13日至6月5日行AC方案新輔助化療2週期，療效評估為PD。隨後行二次多點位穿刺病理檢查，左乳浸潤性導管癌，免疫組化：ER(＋5%弱)，PR(-)，HER2(2+，FISH陰性)。外院會診方案為帕博麗珠單抗+貝伐單抗＋艾立布林，2週期後PD。於2024年9月12日在復旦大學附屬腫瘤醫院行左乳癌改良根治術，術後病理示左乳化生性癌(癌肉瘤)，脈管侵犯(+)；Miller-Payne分級：2級(≤30%)；淋巴結可見癌轉移(2/16)；RCB分級：3級。免疫組化（左乳）：Myogenin(-)，CK5/6(-)，AR(+20%弱)；上皮成分：AE1/AE3(+)，CK(+)，GCDFP15(-)，CK7(+)。
吉林大學第一醫院呂錚教授主持
吉林大學第一醫院王磊教授進行病例分享
病例討論問題
病例MDT討論
MDT討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院範蕾教授主持，範蕾教授首先就癌肉瘤的病理診斷邀請病理科專家發表意見。
病理科於寶華教授表示，癌肉瘤作為一種罕見惡性腫瘤，包含癌和肉瘤成分。肉瘤成分可能由癌分化，歸類為伴有間葉成分的乳腺癌。診斷時，肉瘤成分不表達上皮標記，但存在癌成分，支援化生性癌肉瘤診斷。空芯針穿刺標本診斷肉瘤可能困難，大標本診斷更明確。病理科畢麗榮教授指出，在診斷化生性癌時，並沒有嚴格的比例要求。只要在組織中發現了癌和/或間葉成分即可診斷。化生性癌分為單向型和雙向型，雙向型同時包含癌和間葉成分。這次討論的病例是一例雙向型的化生性癌，既有浸潤性導管癌的成分，也有間葉源性梭形細胞成分。
對於該病例新輔助治療及手術的優先選擇，乳腺外科黃亮教授建議優先考慮手術治療，術後輔以其他治療。對於TNBC患者，新輔助治療後再手術也是方案之一。由於患者對側乳腺曾接受化療且短期內出現第二原發癌，個人傾向於先手術。乳腺外科宋東教授根據患者的分子分型更傾向於先進行新輔助治療，在AC方案2個週期後評估療效。如果患者病情進展，更傾向進行手術治療，以避免患者失去手術機會。或可能會結合之前對側分子分型，考慮使用T-DXd。
針對免疫治療後可能出現超進展或假進展的情況，放射科楊琪教授表示，在分析該病例時，首要問題是區分左側病灶是右側浸潤性導管癌轉移還是新發腫瘤。由於左側病灶與右側腫瘤的強化方式不同，右側強化均勻且明顯，而左側強化不均且邊緣似有包膜，增加了診斷難度。且由於癌肉瘤發病率低，最初並未立即考慮這一診斷。
放射診斷科肖勤教授表示，在磁共振彌散序列上，腫瘤進展和治療引起的壞死表現不同。彌散訊號受細胞密度影響：細胞密集時訊號低，稀疏時訊號高。腫瘤壞死時，因細胞活動度高，彌散訊號高。腫瘤進展時，彌散訊號低；治療有效導致的壞死在ADC圖上訊號高。此外，術前在影像學上診斷癌肉瘤頗具挑戰性，因為病理上癌和肉瘤的移行區通常不明顯，而影像學的表現是基於病理變化的，因此影像學表現也難以區分。儘管如此，特定影像學特徵如圓形、膨脹性生長病灶和內部壞死可能提示癌肉瘤。
針對後續區域性放療，放療科閆雷教授表示，肉瘤與上皮來源的癌治療不同，肉瘤多采用全身治療，放療通常用於腫瘤分期達到II期以上，尤其是腫瘤直徑超過5cm的情況。G2和G3肉瘤放療參與度較高，但總體來說，放療敏感性均較差，全身治療對預後影響更大。肉瘤對區域性淋巴結侵襲少見，淋巴結轉移可能性小。本例乳腺癌肉瘤術後應根據腫塊大小和腋窩淋巴結轉移情況決定是否放療。由於患者之前接受過右側術後放療（包括右側內乳區），對即將進行的左側術後照射需要慎重考慮劑量重疊問題。
放療科馬金利教授表示，化生性癌是乳腺癌的一種特殊型別，目前缺乏大規模資料來確定其放療原則和指徵。通常參考乳腺癌的輔助放療指徵，主要依據腫塊大小（＞5cm）和淋巴結陽性情況。新輔助放療在化生性癌的應用效果資料不多，通常在區域性晚期、侵犯皮膚或腋窩淋巴結融合固定時考慮。儘管癌肉瘤對放療敏感性不高，但放療在改善手術可行性方面有一定作用。放療引起的肉瘤概念包括：有放療史，腫瘤發生在照射部位內，無劑量限制，潛伏期從0.1年到10年，常見型別為血管肉瘤和纖維肉瘤。該患者不符合放療引起的肉瘤的典型特徵，因此更可能是一個原發的乳腺腫瘤，而非放射誘導的肉瘤。
乳腺綜合治療賀敏教授表示，針對該患者左側乳腺癌的治療，在三個關鍵時間點面臨決策挑戰：初次確診時、EC方案2週期進展後及選擇化療聯合抗血管治療時。儘管嘗試了更強的治療方案，但患者對治療的反應並不理想。這提示若新輔助治療的前2個週期無效，更換方案後效果可能不佳，需謹慎選擇並與患者充分溝通。目前患者是肉眼無瘤狀態，病理診斷為癌肉瘤，將參照TNBC指南治療，建議術後給予卡培他濱口服治療，並密切隨訪觀察。乳腺綜合治療範蕾教授也建議術後給予卡培他濱，並考慮是否聯合免疫治療。
隨後腫瘤科崔久嵬教授表示，透過這次線上討論受益匪淺，尤其是在TNBC新輔助治療和區域性治療方面，同時對淋巴結轉移的癌和肉瘤的生物學研究也有所借鑑，感謝復旦腫瘤團隊的引領和貢獻。
會議最後邵志敏教授總結到治療決策應跟著療效走，強調了精準診斷的重要性，遵循規範的新輔助治療方案，如果治療有效或至少穩定，應繼續循證醫學推薦的方案，但如果無效，需要迅速調整治療策略。這也提示儘管指南規範對大多數患者可行，但對於疑難病例還需要多學科討論來實現個體化和精準治療！
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