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腦卒中患者使用他汀需要注意的三個問題
撰文：呂雄
腦卒中是指由於腦血管破裂、腦供血阻塞導致的腦組織壞死的總稱，對發病初期的腦卒中患者應給予積極的治療，可阻止疾病進一步發展，減輕腦損害。他汀類藥物可透過降低血液中的膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG） 的水平，減少脂質在血管內皮細胞的沉積和侵襲，抑制血管平滑肌增殖，減緩動脈粥樣硬化的發生，從而減少腦卒中的發生。腦卒中患者在使用他汀時要注意什麼呢？
腦卒中患者他汀的用藥指導[1]
腦卒中患者用藥指導：在臨床應用中，需結合患者病情，合理選擇他汀類藥物種類與劑量，以改善患者血脂水平，提高疾病治療效果。在患者服用他汀類藥物期間，醫護人員需為其講解藥物治療注意事項；出現發熱、乏力、肌痛、肌壓痛以及肌無力症狀時，需測量血磷酸肌酸激酶水平，若血磷酸肌酸激酶水平升高且超正常水平5倍，應立即停藥，保障患者身體健康。
高危人群用藥指導：臨床對於腦卒中高危人群，包括高齡，且既往有、風溼性心臟病、糖尿病、腦卒中病史的患者，需合理使用他汀類藥物，降低 LDL-C 水平，從而控制患病風險。針對此類人群，在應用他汀類藥物治療中，需複查血脂水平。對於 LDL-C 水平大於 2.6 mmol/L 的患者，可繼續使用該藥物治療，而對於基線 LDL-C 水平降至 2.1 mmol/L 以下的患者，需定期監測患者血脂水平。同時，對於高危患者，需配合轉變患者生活方式的方案，合理調整降脂藥物用量，加強運動，降低體質量，進而降低 LDL-C 水平，調節高膽固醇症狀，發揮臨床療效。
共病多藥人群用藥指導：臨床中針對腦卒中共病患者，需採取多重用藥方案進行治療，而由於不同藥物與他汀類藥物作用，對患者產生的影響也不同。研究指出，對於臨床因共病而服用多種藥物的腦卒中患者，停用他汀類藥物會增加心臟衰竭的風險，影響身體健康。基於此，應當對共病多藥人群進行用藥指導，如有呼吸系統疾病史、缺血性心臟病史、腦血管病史患者，合理調整藥物劑量，有助於減少用藥負荷。
出血性腦卒中患者可以使用他汀嗎？[2]
他汀類藥物對出血性腦卒中患者的影響目前仍存在較大爭議。有研究認為，他汀類藥物可較好預防腦卒中發生及降低患者病死率，但無法預防腦出血。部分研究指出，他汀類藥物可在一定程度上保護急性腦出血患者大腦，降低患者致殘率。也有研究認為，他汀類藥物會增加患者腦出血發病風險。出血性腦卒中疾病機制較為複雜，該病的重要環節包括細胞的凋亡壞死以及炎症反應、自由基反應以及腦水腫等。
急性缺血性卒中患者如何使用他汀？
觀察性研究結果顯示他汀藥物可改善急性缺血性卒中患者預後，但還有待開展高質量RCT研究進一步證實。ASSORT研究結果顯示早期（發病後24 h內）啟動他汀治療與延遲（發病後7 d）啟動療效並無差異，但發病前已經使用他汀類藥物的患者繼續使用可改善預後。STAMINA-MRI研究結果提示強化他汀治療（阿託伐他汀40~80 mg或瑞舒伐他汀20 mg）可以穩定急性腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化斑塊。基於上述研究結果，發病後應儘早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預防。他汀藥物的種類及治療強度需個體化決定[3]。
國內外指南均明確他汀類藥物是動脈粥樣硬化心血管病患者降膽固醇治療的基礎，若無他汀類藥物禁忌或他汀不耐受的情況，均應該優先使用他汀類藥物並始終保留在降膽固醇治療方案中。不同種類他汀與劑量他汀類藥物LDL-C的預期降幅見下表[4]。
表：不同種類他汀與劑量他汀類藥物LDL-C的 預期降幅
圖源：動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識2023
用法方面：短效他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀）建議睡前服藥，長效他汀類藥物(阿託伐他汀、瑞舒伐他汀)或他汀類藥物的緩控釋製劑固定時間服藥即可。他汀類藥物和膽固醇吸收抑制劑通常每日服用1次即可。療程方面：降膽固醇藥物通常需長期使用，不建議自行停藥或減量。用量方面：應遵循藥品說明書，包括肝損害、腎損害狀態下的劑量要求，見下表[4]。
表：他汀降脂藥物的用法用量
圖源：動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識2023
參考文獻：
[1].他汀類藥物防治腦卒中的作用機理、用藥指導及不良反應，中國藥物濫用防治雜誌2023年第29卷第10期。
[2].他汀類藥物治療出血性腦卒中研究進展，中國城鄉企業衛生 2023 年 9 月第 9 期（總第 263 期）。
[3].中國急性缺血性卒中診治指南2023，中華神經科雜誌,2024,57(6): 523-559。
[4].動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識2023。
責任編輯：老豆芽
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