撰文 |文慧
參與臨床藥物治療，推動合理用藥，提升藥物治療水平，臨床藥學工作正在從傳統的供應服務型向技術服務型轉變。依託臨床實際問題進行科學研究是藥學學科快速發展的動力源泉。然而，許多臨床藥學工作者在尋找科研思路時常常感到困惑，不知從何下手。
“臨床研究和基礎研究的思路其實是相通的。”陝西省人民醫院藥學部周楠教授表示，科學研究的基本任務就是探索、認知未知和創新。藥學服務的本質是解決臨床藥物治療問題，而在此過程中所遇到的未知領域和創新點，都能夠轉化為科研思路，進而轉化為具體的科研問題，並最終產出科研成果。
在“耀動神州-藥學科研百千萬工程”的活動中，周楠教授以她自身及所在科室為例，分享了以臨床為導向尋找科研思路的多種途徑，包括臨床藥物常態工作、創新性工作模式、血藥濃度監測、藥品不良反應監測、藥物臨床綜合評價等。
思路一：臨床藥物常態工作
周楠表示，在臨床藥學的日常工作中，就存在眾多科研思路，如藥學查房、臨床會診中遇到的問題，特殊人群或病種的藥學服務，規範用藥的管理，患者管理教育以及經典案例分析等。
周楠說，她的第一篇與臨床相關的文章就產生在會診中。在神經內科會診時，她注意到卒中患者中相關性感染的發生率較高。由於患者長期反覆使用廣譜抗菌藥物，容易導致菌群失衡，從而增加了真菌感染和耐藥菌株出現的風險。
她將自己在臨床實踐中參與制定的多重耐藥菌感染的卒中相關性肺炎、抗菌相關性腹瀉和尿路感染的抗菌治療方案，以及藥學服務工作的經驗與體會，撰寫成文章併成功發表。
將臨床新開展的，或是研究較少的評價指標或檢測方法進行臨床驗證，也是科研思路之一。周楠舉例說，PCT是診斷術後感染的重要標誌物，但骨科醫生反映在骨科術後的價值似乎不大。於是，其對此展開了研究並得出結論，對於骨科感染的診斷，PCT的指導價值可能不及白細胞和CRP敏感。如果臨床醫生僅依賴PCT的檢驗結果來決定是否開始或停止使用抗菌藥物，可能會導致抗菌藥物使用的不當。這在對臨床工作做出解釋的同時，也產出了科研成果。
對於臨床中遇到的經典案例，則可以嘗試撰寫Case Report。周楠表示，儘管這些案例可能只是個例，但它們反映了特定病種治療中的挑戰和探索，可以為同行提供參考，避免重複錯誤。
周楠提出，在臨床工作中產生的藥學服務，若此模式在現行工作實踐中尚未普及，且為同行提供參考價值，能被提煉並轉化為標準操作程式（SOP）或總結為經典案例，那麼它就可能孕育出相關的課題成果。
思路二：創新工作模式
隨著集採和DRG等政策的實施與推進，藥學服務領域面臨了更多挑戰。在應對這些挑戰的過程中，創新性的工作應運而生。周楠表示，對這些創新工作進行總結和分析，同樣是科研工作的重要思路。
監測資料顯示，65歲及以上的老年人群中，藥品不良反應的報告佔據了總數的三分之一。為了增強老年人用藥的安全性，周楠及其團隊研發了“老年患者用藥預警系統”。該工作小組由醫生、藥劑師和資訊科技專家組成，他們參考了國內外的多項指南，識別出醫院內有超過400種藥品可能對老年人構成潛在風險，並整理出了10000多條稽核規則。這些規則被系統化地整合進前置稽核軟體中，該系統能夠對老年人進行五個方面的風險評估，並在醫生開具處方時提供實時預警。實施後，資料顯示不適宜用藥和藥物相互作用的預警次數有所減少，這表明系統在預防用藥風險方面發揮了有效作用。針對這一創新業務的實施，周楠團隊發表了SCI論文。
《單病種DRG FW15病組中以臨床“藥”徑為基礎的DRG藥品成本管控》是周楠團隊在創新工作模式中的又一成果。她介紹，透過分析同病組中虧損與盈利案例的用藥差異，發現了虧損病組的重複和超適應症用藥問題。隨後，團隊制定了臨床藥物治療方案，優化了治療路徑，明確了藥物使用的優先順序，並將稽核規則整合到軟體中，有效攔截了不合理用藥。此外，還實施了閉環管理，包括首方稽核、藥學查房時的醫囑重整以及事後醫囑合理性分析等。這些措施顯著提高了用藥合理性，降低了次均醫療費用。該模式在首個病組成功實施後，已被複制並應用於其他病種的管理，進而產生了科研成果。
周楠表示，在藥品應用管理過程中，如成本控制、使用監測、特定人群或特定藥物的風險性管理等，多加思考，具有創新性的實踐都可轉化為科研成果。
思路三：血藥濃度監測
周楠表示，血藥濃度監測方面，可以挖掘的內容也很多。
如萬古黴素的血藥濃度不達標在臨床上很常見，但是不達標的影響因素有哪些呢？陝西省人民醫院藥學部的臨床藥師收集了兩百多例不達標患者的資料，包括年齡、血清肌酐、尿素氮、視黃醇結合蛋白、胱抑素-C等，進行了回顧性的分析。研究發現，患者腎功能是影響萬古黴素血藥濃度首次監測不達標和JPKD軟體預測性的重要因素，JPKD軟體對大部分患者的預測能力較好。
周楠指出，如果沒有大樣本可供做回顧性研究，Meta分析、RCT研究等都是可行方法。在方向上，血藥濃度與臨床療效的相關性、預測工具的可靠性、特殊人群的空白等都值得探索。
思路四：藥物不良反應
周楠介紹，以陝西省人民醫院藥學部為例，近年來發表的關於藥物不良反應的文章不少，既有彙總分析，也有個案討論。
她表示，這一領域的科研也大有可為，具有典型性的案例，以及新出現或嚴重的不良反應情況都可以重點關注。
若發現新的或嚴重的不良反應，數量有限，可以撰寫病例報告；若不良反應案例數量較多，則可考慮進行回顧性研究。深入探究不良反應的發生機制，還有可能將其轉化為實驗室研究，進而形成臨床前研究類文章或科研課題。
同時，周楠指出，一般的病例，透過深入思考尋找到發生規律，一樣可以撰寫文章。
思路五：藥物臨床綜合評價
在評估藥品療效時，開展真實世界研究往往需要投入巨大的時間和人力資源。周楠指出，面對條件限制，無法進行真實世界研究的情況下，透過藥物臨床綜合評價的方法也能夠解答一些臨床問題。
《帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯用於外科手術超前鎮痛療效和安全性的Meta分析》是陝西省人民醫院藥學部完成的一項藥物臨床綜合評價。周楠介紹，這項研究的起源於外科在鎮痛治療過程中遇到的疑問：帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯療效和安全性如何？這項分析納入了18篇隨機對照試驗（RCT）研究，涉及1000多例患者。透過分析，得出結論，在外科手術中，術前靜脈注射帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯相比，後者在術後1小時內鎮痛效果更優；但在術後12小時和24小時，帕瑞昔布鈉顯示出更強且更持久的作用。與氟比洛芬酯相比，帕瑞昔布鈉在安全性方面得分更高。
周楠表示，不同藥物在不同疾病治療中的臨床綜合評價都可以成為科研思路。此外，對藥物進行拓展性應用，並對拓展性應用的安全性、有效性和可行性進行綜合評價，也可以有所產出。
周楠建議，以臨床問題為導向尋找科研思路，四點很重要：
一是勤思考：面對臨床問題時，深入探究其根源。
二是多交流：多與臨床醫生和護士溝通，因為他們往往能更早地識別臨床問題；同時，廣泛閱讀文獻，以發現行業空白和有價值的研究方向。
三是定目標：為自己設定目標並施加適當的壓力，路徑更廣闊，可以從發表核心期刊文章起步，逐步提升至發表SCI文章等。
四是長堅持：保持以問題為導向的研究思路，堅持不懈，必將取得更多成果。
專家簡介
周楠
陝西省人民醫院藥學部臨床藥師，副主任藥師，科室副主任
畢業於西安交通大學醫學院，博士
神經內科臨床藥師，中華醫學會神經內科專業規範化培訓帶教師資
陝西省青年科技新星、陝西省優秀藥學科技工作者
中國老年醫學會共病精準診療分會委員
陝西省保健學會藥學服務專業委員會常務委員
陝西省藥理學會臨床藥理分會委員
陝西省藥物安全評價研究專業委員會委員
陝西省藥學會兒科藥學專委會委員
主持國家自然科學基金1項，陝西省科技新星專案1項
參與發表論文40餘篇，其中以第一作者發表SCI論文11篇，核心期刊論文20餘篇。
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