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這個心電圖，醫生一定要警惕！
撰文：小可真
三度房室傳導阻滯（Ⅲ°AVB）是臨床上常見的緩慢性心律失常，是指所有激動均不能透過阻滯區，出現傳導完全中斷，也稱為完全性傳導阻滯。Ⅲ°AVB會導致心房和心室之間的電活動完全脫節，通常需要植入永久起搏器。
接下來這個病例，患者被診斷為Ⅲ°AVB，主任卻說不用裝起搏器？到底發生了什麼？讓我們一探究竟。
場景一：急診科
像平常一樣，小張醫生懷著忐忑且激動的心情來到科裡上班。急診科就像一個盲盒，你無法預知下一個患者是什麼情況，正因如此也許能遇到具有挑戰性的病例。
梳理完自己的心情，小張醫生開始做“戰役”前的準備工作，把電腦介面開啟，然後啟動印表機，同時裝填列印紙。之後，他喝上一口溫水潤潤喉，因為他知道下一次喝水會是幾個小時之後。一切準備就緒，他目光如炬，目不轉睛地盯著急診大門，有歌贊此情況曰“眼睛瞪得像銅鈴，射出閃電般的精明。耳朵豎得像天線，聽著一切可疑的聲音。”
這時，叫號系統上彈出了一個名字，小張迅速將患者叫進了診室。這是一位40多歲的中年女性，因數年來輕微胸部不適而就診。既往有先天性心臟病和部分心內膜墊缺損，4年前成功進行了手術治療，術後恢復良好。患者本次就診前在當地的一家醫院就診過，醫生診斷她為Ⅲ°AVB，建議她行永久起搏器植入術，患者表示拒絕，轉至我院就診。
小張一邊詢問病史一邊檢視生命體徵，並進行體格檢查，未見明顯異常。考慮到患者的既往病史，小張給她安排了超聲心動圖檢查，結果顯示心房或心室水平無分流，肺動脈壓力正常，二尖瓣和三尖瓣功能良好。
小張拿起患者剛做的心電圖仔細看了一下（圖1），P波和QRS波並沒有固定關係，應該屬於房室分離，看來當地醫院的診斷沒有問題，於是小張建議患者住院治療，並談到了植入永久起搏器的可能性，患者雖然還是面露難色，但畢竟已經有了心理準備，也就答應先住院觀察一下。
圖1 心電圖顯示心室率52次/分，心房率較慢，為48次/分，P波（藍色箭頭）和QRS波群獨立出現，無任何固定關係，同時合併完全性右束支傳導阻滯合併左前束支傳導阻滯
場景二：病房
第二天，小張下班回到病房，正趕上主任查房，好學的小張立馬跟在大部隊後邊。這時，主任走到這位患者面前，管床醫生簡要彙報了病史，並將相關檢查、化驗呈遞給主任。
主任端詳了心電圖許久不做聲，然後將心電圖給各位醫生傳閱，最後到了小張的手裡。
這時主任開始發問：“小張，這位患者是你昨天收入院的吧，你考慮是什麼診斷？”
小張較為自信地說：“我考慮是Ⅲ°AVB。”為了證明自己是對的，小張還把Ⅲ°AVB的心電圖診斷標準背誦了一遍。背完後他從其他醫生的表情中看到了贊同。他心裡也美滋滋的，等著主任的點評。
主任還問了問其他高年資醫生，觀點基本與小張一致。
主任並沒有下結論，讓研究生再給患者做一份心電圖，要求將電壓調製20mv，心電圖如下（圖2）。
圖2 上圖為2倍電壓的心電圖：V1導聯顯示高而尖的雙相P波（藍色箭頭），以及每個QRS複合波之前低振幅的第二P波（紅色箭頭），心房節律測得為52bpm，PR間期為230ms；下圖為對應的梯形圖
主任用分規量了一下紅色箭頭的P波和QRS波之間的距離，發現是固定的，心房率=心室率，PR間期大於0.20s，隨後他將梯形圖示記的下方，並一起傳閱給各位醫生，大家看完後驚訝不已，心中默默點贊。隨後患者接受holter檢查（圖3），與之前圖1是一致的。
圖3 holter：V1導聯顯示高而尖的雙相P波（藍色箭頭），每個QRS複合波之前低振幅的第二P波（紅色箭頭），以及兩個P波的融合波（紫色箭頭）
主任告訴主管醫生，患者暫不需要植入永久起搏器，建議患者密切觀察症狀，並定期監測心電圖變化。患者很快出院了。
故事到此結束了……
★問題：
患者的診斷究竟是什麼？
為什麼不需要植入起搏器呢？
提示：主任在V1導聯開始時注意到細微、不顯眼的偏差。為了更好地觀察這些偏差，增加了電壓。在仔細檢查雙倍電壓下的12導聯心電圖（圖2）以及holter監測記錄（圖3），特別是在Ⅱ和V1導聯中，發現了與每個QRS波群密切相關的小的、之前被忽視的P波（紅色箭頭）。
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責任編輯：銀子
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