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CDQI例項唯先病例大賽正在火熱開展中！
心力衰竭（）是一種嚴重的臨床綜合徵，也是心臟疾病的終末階段，原發性心肌損害和異常以及部分非心血管疾病均可能導致心衰的發生。而我國心衰標準化患病率為1.1%，且患病率正呈逐年升高趨勢。
為進一步推動基於指南指導的藥物治療（GDMT），北京心臟學會主辦“全國疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）例項唯先病例大賽-半決賽”。中南大學湘雅二醫院心血管內科劉娜醫師於會上分享了一例反覆胸痛的患者，展開講述了一段抽絲剝繭、層層突破治療困境的治療過程。
病例展示
迷霧1：患者真的是嗎？
患者入院後行冠脈造影，結果提示其左主幹內膜光滑，未見狹窄性病變，血流正常；前降支內膜欠光滑，近中段瀰漫性斑塊，未見明顯狹窄性病變，遠端血流TIMI3級；對角支內膜欠光滑，未見明顯狹窄性病變，遠端血流TIMI3級；迴旋支內膜光滑，未見明顯狹窄性病變，遠端血流TIMI3級；右冠脈內膜光滑，未見明顯狹窄性病變，遠端血流TIMI3級。冠狀動脈光學相干斷層成像術（OCT）排除了左前降支的斑塊破裂或形成。
從檢查結果來看，患者有、心電圖ST抬高、心肌標誌物均升高，但該患者冠脈造影正常，這種情況下，患者到底是不是急性心肌梗死呢？
患者隨後接受再次接受輔助檢查：●三大常規：結果大致正常●低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：1.34mg/dl，血糖：陰性（即血糖正常），白蛋白：28.1g/L↓●TnT：731ng/ml↑，NT-proBNP：2657.9pg/ml↑●D二聚體：陰性●紅細胞沉降率（ESR）：13mm/h，C反應蛋白（CRP）：2.53mg/l，降鈣素原（PCT）：<1.2ng/ml●HIV、梅毒螺旋體（TP）、乙肝三對、丙肝抗體：均陰性●PH：7.41；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：35mmHg●術後複查ECG：
圖 患者心電圖
根據檢查結果，該患者符合《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識（2023版）》[1]給出的冠脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）診斷標準，即存在確切的梗死臨床證據——推測新出現的顯著ST-T改變，且為輕度冠脈狹窄（狹窄>30%、<50%）。
後續患者接受床旁心臟彩超，結果提示其：1.室壁運動不協調，前壁運動減弱；2.室間隔侷限性增厚；3.主動脈內徑稍寬，主動脈瓣（輕度）返流；4.二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返流（輕度）；5.左室舒張功能減退。主動脈CT血管造影（CTA）未見異常。左室造影顯示左心室功能不全，並伴心尖部運動障礙；6.射血分數（EF）41%。
基於檢查結果和初步診斷，給予患者以下治療方案：●沙庫巴曲纈沙坦50mg Bid●美託洛爾緩釋片23.75mg Qd●螺內酯20mg Qd●達格列淨5mg Qd●維立西呱2.5mg Qd
用藥後患者無明顯胸痛，氣促較前明顯好轉，血壓波動在120/70-90mmHg左右。2023年11月19日，患者費力解大便後出現心前區胸悶伴有氣促。
查體：心率101bpm，BP 126/78 mmHg；雙肺呼吸音可，雙下肺可聞及散在溼性囉音，心界不大，律齊，心尖區和胸骨左緣3-4肋間可聞及3/6級收縮期雜音。
表 患者指標變化
圖 第一次冠造後ECG（左）和病情加重時ECG（右）對比
然而，新發的收縮期雜音如何解釋？
隨後，複查心臟彩超，結果提示室間隔非對稱性肥厚、心尖部室壁瘤形成，室間隔和左室側壁基底部收縮明顯增強，左室流出道流速增快，左室流出道重度梗阻。
值得探討的是，患者出現了新發的心尖部室壁瘤，是否有再次梗死可能；患者雜音可以解釋，但室間隔非對稱性肥厚，左室流出道梗阻的原因又是什麼呢？
迷霧2：左室流出道梗阻的原因成謎
於是，患者再次行冠脈造影提示結果大致同前，未見明顯冠脈痙攣；左室拉管測壓發現左心室心尖部204/12（74）mmHg，左室流出道95/11（60）mmHg，主動脈根部87/57（74）mmHg，壓差明顯，考慮左室流出道梗阻。
綜合以上結果，根據2008年Mayo診所修訂的Takotsubo綜合徵診斷標準，考慮患者為應激性心肌病。應激性心肌病需要關注四個方面的動態變化：1、心電圖動態變化，2、雜音動態變化，3、心肌酶動態變化，4、心臟彩超動態變化。將患者資料進行整理，我們觀察到該患者：T波由倒置-低平-雙向-逐漸深倒，心臟雜音由增加-減弱的變化，心肌酶由高峰逐漸回落，左室流出道壓差逐步減小-消失。
針對應激性心肌病，目前尚無臨床試驗指導下的標準治療方案，以對症支援為主，去除誘發因素。急性期主要針對充血性心衰治療，嚴重血流動力學障礙需要用升壓藥物或主動脈球囊反搏輔助，建議長期應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物以及β受體阻滯劑；嚴重左室功能障礙者考慮華法林抗凝治療。
隨後的治療過程中逐步滴定，滴定後用藥方案為：●沙庫巴曲纈沙坦 125mg Bid●美託洛爾緩釋片 47.5mg Qd●螺內酯 20mg Qd●達格列淨 10mg Qd●維立西呱 5mg Qd
用藥後患者無明顯胸痛，氣促較前明顯好轉，活動耐量較前增加，雜音較前減弱，心尖區和胸骨左緣3-4肋間聞及2/6級收縮期雜音，血壓波動在110/70mmHg左右。此外，患者心肌酶由高峰逐漸回落。半月後，各房室大小正常，侷限性室間隔增厚較前減輕，左室流出道流速 2.5m/s, 室壁瘤基本消失，左室運動減弱欠協調，左室收縮功能減退。
此時患者胸悶氣促好轉，考慮出院，同時繼續予以抗心衰治療。但，故事到這裡就結束了嗎？
出院前當晚20點，患者在與家裡人視訊通話且情緒激動的過程中，胸痛再次出現，煩躁不安，伴大汗淋漓、呼吸困難。查體結果顯示心率95bpm、BP 228/132mmHg；雙下肺可聞及散在溼性囉音，心尖區和胸骨左緣3-4肋間可聞及1-2/6級收縮期雜音。患者在發作5分鐘後，患者出現頭暈黑矇。
迷霧3：反覆發生應激性心肌病，雜音卻未再次變響？
這時，心電監護顯示患者血壓波動明顯，高血壓和低血壓交替出現，此時懷疑患者有繼發性高血壓可能，是否存在嗜鉻細胞瘤呢？
遂行腎上腺CT，發現其右腎上腺區佔位，性質待定，考慮腫瘤性病變，大小約6.7cm*7.6cm*5.8cm，大部分囊變，密度不均；24小時尿VMA 156.37 mmol。患者於2023年12月15日行外科手術切除腎上腺佔位，病理結果：右腎上腺腫塊，6cm*6.5cm*5cm，表面光滑，切面囊實性，壁厚0.2-0.6cm，實質區灰褐色質軟，內容物流失；細胞呈多角形，排列緊密，形態不一，胞漿富含顆粒，HE染色呈藍紅色，富含豐富血管。HE形態及免疫組化符合嗜鉻細胞瘤（大致高-中分化），部分細胞稍有異形，有出血囊性變；S100(+)，SF-1(+)，syn(+)，CgA（+）。
嗜鉻細胞瘤是什麼病？
嗜鉻細胞瘤是一種腎上腺疾病，腎上腺左右各一，覆蓋在像蠶豆一樣的腎臟上方。腎上腺外層為皮質，內部叫髓質，而嗜鉻細胞瘤，則是由於腎上腺髓質出現了問題。這種腫瘤細胞對元素鉻特別有親和力，顯微鏡下能發現這些細胞可被鉻染成棕色，故稱為“嗜鉻細胞瘤”；其能合成、分泌和釋放大量兒茶酚胺，如腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺和3-甲氧基酪胺，引起血壓增高和代謝異常，並造成心腦腎等重要臟器損害，甚至誘發嗜鉻細胞瘤危象，從而引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能代謝紊亂，嗜鉻細胞瘤發病率不高，臨床表現各異，從無症狀到高血壓危象，甚至危及生命，常引起高血壓急症，故被稱之為“高血壓殺手”。
嗜鉻細胞瘤可致血壓異常升高、損傷兒茶酚胺心肌、增加交感啟用耗氧、誘發血管痙攣、使神經源性疼痛，加上腫瘤直接壓迫，進而引發胸痛和心衰[2]。
術後7天覆查患者心臟彩超：各房室大小正常，左室後壁及室間隔增厚較前改善，左室收縮功能正常。出院時，該患者最終診斷為：1.嗜鉻細胞瘤（兒茶酚胺性心肌病、心功能IV級）；2.繼發性高血壓3級（很高危）。
李江教授點評
結合這份曲折的病例來看，臨床醫生一定要自己閱片，應仔細辨別急性心衰的病因，做好CHAMPITS（C 急性冠脈綜合徵，H 高血壓急症，A 心律失常，M 急性機械併發症，P 急性肺栓塞，I 感染，T 心包填塞，S 應激性心肌病）分析。還需要注意，高血壓急症需排除主動脈夾層和嗜鉻細胞瘤；應激性心肌病會出現室間隔侷限性增厚，導致一過性左室流出道梗阻。
在調整藥物方案的過程中，sGC刺激劑維立西呱劑量逐步由2.5mg Qd滴定至5mg Qd，患者耐受性良好，NT-proBNP水平有了顯著下降，從初次入院時的3720pg/ml下降至572.3pg/ml。隨後我們可以很明顯地觀察到，患者經過治療後無明顯胸痛，氣促較前明顯好轉，運動耐量增加，雜音較前減弱。維立西呱目前已被VICTORIA研究[3]等多項臨床試驗證實可有效降低患者複合終點風險，研究指出，在接受維立西呱治療的近期發生心衰加重事件的心衰患者中，心血管死亡或心力衰竭再住院的複合終點風險降低了10%，且其各方面安全性良好，不會增加患者低血壓等不良反應的發生風險。
小結
此次劉娜醫師為我們帶來了一例曲折而豐富的治療病例，不僅提示臨床對於反覆胸痛需謹慎辨別病因，也為藥物方案的調整提供了又一堅實的實戰案例。11月9日，“CDQI例項唯先病例大賽-總決賽”將在北京國家會議中心舉辦，讓我們共同期待大賽的召開！
病例提供者
劉娜 醫生
中南大學湘雅二醫院 醫學博士 主治醫師
中國超聲心動圖學會冠心病工作組委員
湖南省肺血管病健康管理專業委員會委員
湖南省預防醫學會第二屆心臟病預防與控制專業委員會委
國家首批心血管專科醫生；2016-2017年在美國內布拉斯加州醫學中心訪問學習。發表SCI論文10餘篇，其中以第一作者身份在國際頂尖心血管雜誌JACC子刊發表論著；主持國家自然科學基金青年專案1項、主持省市級科研課題4項；作為參與人之一獲國家自然科學基金原創專案支援；獲全球學術水平最高的心血管學會--美國心血管協會ACC頒發的“International Associate Member”；曾獲“湖南省優秀博士畢業生”、“中南大學優秀博士畢業生”
點評專家
李江 教授
主任醫師，教授，博士生導師
中南大學湘雅二醫院心內科肺血管病亞專科主任
全國心血管病介入診療技術培訓基地結構心臟病介入導師
中華醫學會心血管病分會全國肺血管病學組委員
中國老年保健醫學研究會心臟學會心肺血管委員會副主任委員
國家心血管病專家委員會右心與肺血管專業委員會委員
湖南省健康管理學會肺血管病健康管理專業委員會主任委員
湖南省預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會副主任委員（第一屆）
湖南省醫學會心血管病分會肺血管病學組組長
主持國家自然科學基金二項及省部級課題五項，多次獲中華醫學科技獎、湖南醫學科技獎及省科學技術進步獎。以第一作者或通訊作者在國際、國內外雜誌發表專業論文80餘篇，主編學術專著《內科即時會診》《心內科診療精要》《對肺高壓說NO》《讓肺高血壓低頭》4部
參考文獻：
[1].中華醫學會心血管病學分會. 冠狀動脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識（2023版） [J] . 中華心血管病雜誌, 2024, 52(5) : 460-492.
[2].Pheochromocytoma: presentation, diagnosis and treatment. 2006 Dec;24(12):2331-9.
[3].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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