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“抗栓大咖談”之ESC 2024系列專場為你帶來最新學術熱點和理念
急性冠脈綜合徵（ACS）是一組由動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內形成引發急性心肌缺血的臨床綜合徵。目前，ACS的發病率在我國依然呈逐年增加的態勢[1]。研究表明，血小板聚集和血栓形成是ACS病理生理過程中的重要環節[2]。因此，對ACS患者而言，抗栓治療不可或缺。在剛剛結束的歐洲心臟病學會（ESC）年會上，全球心血管領域專家分享了冠心病治療的前沿研究和臨床實踐經驗，為臨床最佳化抗血小板治療策略及新型P2Y12受體抑制劑在ACS治療中的應用提供了新的思路和視角。
為了讓廣大臨床醫生能及時瞭解ESC學術熱點和最新臨床理念，“醫心有道”內科臨床診療思維提升專案“抗栓大咖談——ESC系列專場”分別進行了線上直播，特邀了北京大學第一醫院霍勇教授、劉宇揚教授、南方大學附屬南方醫院周忠江教授、上海交通大學附屬瑞金醫院丁風華教授及蘇州大學附屬第二醫院李暉教授、中國科學院阜外醫院宋雷教授、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院候靜波教授、上海市第一人民醫院楊文藝教授、武漢亞洲心臟病醫院汪敏教授及大連醫科大學附屬第二醫院牛楠教授、空軍軍醫大學西京醫院李成祥教授、中國科學院阜外醫院周政教授、南京市第一醫院高曉飛教授、中國人民解放軍總醫院王琳教授及暨南大學附屬第一醫院邊寧教授、首都醫科大學附屬北京同仁醫院史旭波教授、鄭州大學第一附屬醫院韓戰營教授、同濟大學附屬同濟醫院劉學波教授、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院翁少翔教授及山東大學齊魯醫院陳文強教授多位國內心血管領域的知名專家學者，就ESC 2024最新研究進展和臨床抗栓實踐分享了獨到見解。本文將梳理重點，以饗讀者。
圖：“抗栓大咖談——ESC系列專場”線上直播
ESC 2024：患者個體化管理策略新進展
➤改善急性心肌梗死（AMI）患者遠期預後任重道遠
由於心梗（MI）的發生與血小板啟用密切相關，抗血小板治療已成為AMI治療不可或缺的核心環節。ESC大會報道了多項關於最佳化AMI抗血栓及血運重建方案的研究，其中兩項HOTLINE研究探討老年AMI患者侵入性治療與保守治療方案的優劣。具體而言，SENIOR RITA研究[3]結果顯示，對於年齡≥75歲的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，與保守策略相比，侵入性策略未顯著降低心血管死亡或非致死性MI的複合事件風險，但顯著降低了非致死性MI和後續血運重建手術的風險。而EARTH-STEMI研究[4]結果則顯示，在MI合併多支血管病變的老年患者中，與僅罪犯血運重建相比，完全血運重建減少了4年時的心血管事件，兩組安全性相似。這些研究結果表明，對於存在多支病變且≥75歲的MI患者，積極的治療策略是可行的。
圖：劉宇揚教授
抗血小板藥物等指南指導的治療可顯著改善AMI患者的生存率，對於ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的長期生存獲益更顯著。然而，臨床實踐中儘管新的技術和藥物不斷湧現，心肌梗死的發生顯著減少，血運重建風險降低，但患者的死亡率仍然居高不下[5]。特別是中國近20年來AMI人群巨大，且死亡率持續上升，尚未出現拐點。據《2023 中國心血管健康與疾病報告》統計，1980~2021期間，AMI出院人次仍呈升高趨勢，2021年 AMI出院患者達114.8萬人次[6]。究其原因，劉宇揚教授表示在真實世界中，新型P2Y12受體抑制劑應用與指南的推薦背離。目前，國內外指南推薦，ACS患者雙聯抗血小板治療（DAPT）時在阿司匹林基礎上優先使用替格瑞洛而不是氯吡格雷。但在真實世界中，隨著GRACE風險評分的升高，出院時替格瑞洛應用比例下降，特別是中高危患者中的強效P2Y12受體抑制劑應用不足[7]，與指南的推薦背離，這種情況亟待改善。
➤最佳化抗栓治療的最新循證
今年ESC大會上公佈了多項最佳化抗血小板藥物治療的最新循證。一項葡萄牙多中心國家登記處的回顧性佇列研究評估了STEMI患者接受強效 P2Y12受體抑制劑預治療對PCI成功率、主要不良心血管事件（MACE）及住院死亡的影響[8]。研究結果顯示，強效P2Y12受體抑制劑預治療能提高STEMI的經皮冠動脈介入術（PCI）成功率更高，減少MACE和住院死亡。具體而言，與氯吡格雷DAPT和阿司匹林單藥組相比，強效P2Y12受體抑制劑DAPT組的PCI成功率較高（p<0.05）、MACE風險降低（p<0.05）和住院死亡顯著減少 （p=0.04）。而在出血事件方面，兩組間無統計學顯著差異（p=0.7）。
針對老年AMI患者的P2Y12受體抑制劑選擇的問題，有研究比較了≥80歲的老年AMI患者將替格瑞洛與氯吡格雷作為起始P2Y12受體抑制劑的1年和5年死亡率[9]。研究結果顯示，在老年AMI患者中，使用替格瑞洛作為起始P2Y12受體抑制劑的1年生存率與氯吡格雷相似（HR 0.92，95%CI：0.57~1.47，p=0.73），而5年死亡率顯著降低（HR 0.67，95%CI：0.50~0.90， p=0.008）。該研究結果證實，與氯吡格雷相比，在MI急性期首選替格瑞洛可降低老年AMI患者的5年死亡率，改善長期生存獲益。此外，還有研究利用FDA的安全報告資料庫（FAERS）進行了一項回顧性藥物警戒研究，對成人（<75歲）和老年人（≥75歲）中預先確定的不良事件報告進行了評估，研究結果提示，在成年人和老年人兩個年齡亞組中，與氯吡格雷相比，替格瑞洛均與胃腸道出血、血尿、咯血和貧血的報告減少相關[10]。候靜波教授表示，上述研究表明，替格瑞洛在老年人中應用總體安全性良好。
圖：候靜波教授
此外，還有學者使用TriNetX網路資料庫進行了一項回顧性佇列研究，納入接受DAPT治療的慢性CHD患者，其中1,420,165例氯吡格雷患者和197,783例普拉格雷或替格瑞洛患者，評估了 5 年隨訪期間心血管死亡率的主要複合終點。研究結果顯示，替格瑞洛或普拉格雷患者的無事件生存率更高，為 83%，而氯吡格雷患者的無事件生存率為73%[11]。這意味著在改善冠心病患者的5年生存率上，替格瑞洛是比氯吡格雷更有效的P2Y12受體抑制劑。
➤最佳化抗血小板藥物治療的中國證據
周政教授介紹了兩項來自國內的最佳化抗血小板藥物治療的研究。其中一項研究納入了2010年至2023年間天津72所二/三級醫院中3372例血紅蛋白>160g/L的STEMI患者，評估不同DAPT方案對這些患者的預後影響。研究結果顯示，在主要終點上，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低1年主要不良心腦血管事件（MACCE）風險36%，且1年時淨不良臨床事件（NACE）無顯著差異；在次要終點上，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低心源性死亡風險62%和全因死亡風險59%[12]。另一項研究聚焦輕度血小板減少症的STEMI患者，旨在探討替格瑞洛和氯吡格雷治療這些患者缺血和出血事件之間的相關性[13]。研究利用天津市健康醫療大資料超級平臺，納入2941例接受DAPT的輕度血小板減少症的STEMI患者，中位年齡69歲，21.0%為女性。研究結果顯示，替格瑞洛較氯吡格雷治療組的1年NACE及MACCE事件風險有降低趨勢，但未達到顯著差異，需要進一步的研究來評估。
圖：周政教授
➤計算機輔助AMI管理
計算機輔助技術助力AMI個體化醫療策略的變革。在風險評估上，一項回顧性觀察性研究顯示[14]，QRS評分高與易損病變特徵、冠狀動脈再灌注受損和梗死麵積大有關，可以幫助再灌注前的風險分層和再灌注後的預後預測。而隨著計算機技術的發展，基於機器學習（ML）的計算模型可用於預測STEMI後個性化風險因素。有研究顯示，ML計算模型能夠準確預測1年死亡率（96.5%的準確率）[15]。韓戰營教授表示，ML衍生的STEMI計算器可以確定哪些風險因素和變數在以個性化方式確定結果方面提供最高的預測價值，為醫生和患者提供了指導。
圖：韓戰營教授
在疾病診斷上，基於ECG資料的全卷積網路（FCN）可顯著提高AMI的準確診斷率，減少延遲或錯誤診斷的病例，並促進及時再灌注治療[16]。新型人工智慧（AI）技術可透過風險預測指導DAPT模式和時長[17]。此外，遠端醫療有助於改善STEMI管理，降低死亡率[18]。研究利用社交媒體群組以中心輻射模式將非PCI能力醫院與支援PCI的醫院聯網，促進了遠端醫療，從而提高了 STEMI的指南指導的血運重建（GDR），有助於改善STEMI管理，降低死亡率。
冠心病抗栓治療的進展：DAPT降階策略持續探索
近年來，隨著醫療技術的不斷進步和臨床研究的不斷深入，冠心病抗栓治療取得了顯著的進展。其中，DAPT及個體化治療策略的最佳化等方面進行了積極探索，為患者帶來了更好的治療效果和生活質量。一方面，縮短DAPT療程的研究逐漸增多，旨在降低出血風險同時保持抗缺血效果。另一方面，DAPT降階為單抗治療，特別是P2Y12受體抑制劑單抗治療，逐漸成為研究的重點。ULTIMATE-DAPT[19]等研究表明，在不同人群中短期DAPT後替格瑞洛單藥治療相較傳統的DAPT治療在降低出現出血風險的同時並不增加缺血風險，而基於氯吡格雷的STOP DAPT-2 ACS研究則發現1~2個月DAPT後氯吡格雷單藥治療與標準DAPT相比未能達到淨臨床獲益的非劣效性。因此，在降階治療時應注意P2Y12受體抑制劑種類的選擇。
圖：周忠江教授
周忠江教授表示儘管冠心病抗栓治療取得了顯著的進展，但在臨床實踐中仍面臨諸多挑戰。例如，如何更準確地評估患者的缺血和出血風險，如何選擇合適的抗血小板藥物和治療方案，如何平衡治療效果和安全性等。未來，隨著個體化治療策略的進一步最佳化、新型抗血小板藥物的研發以及跨學科合作等也將為冠心病抗栓治療帶來新的突破和發展。
2024ESC熱點速遞：PCI圍術期個體化抗栓之路
➤個體化評估實現獲益最大化
由於持續抗血小板治療與增加的出血風險相關，因此有必要將這一風險與潛在獲益進行比較，而臨床上理想的抗血小板治療策略應實現缺血和出血風險的平衡。而隨著證據積累，需要重新思考抗血小板治療策略，以平衡缺血和出血風險。楊文藝教授強調根據缺血和出血特徵進行個體化抗血小板治療，對實現最大化獲益和最小化風險至關重要。缺血、出血風險分層工具的革新有助於個體化風險評估。FORCE-ACS登記研究[20]納入5518 例ACS患者進行分析，研究結果顯示，與標準治療相比，依據PRECISE-DAPT 評分和 DAPT 評分指導患者DAPT時長治療可顯著降低主要缺血和出血複合終風險達53%，調整後的HR為 0.47（95%CI：0.36~0.61，p<0.001）。此外，韓國多中心觀察性研究結果顯示，ACS患者在接受PCI治療的1年隨訪期間，依據GRACE風險評分指導進行DAPT治療，出血和缺血性風險低[21]。因此，缺血和出血風險的平衡是最佳化抗血小板治療的焦點，個體化評估和管理，可實現獲益/風險平衡最大化。
圖：楊文藝教授
➤基於不同人群，制定個體化降階方案
ACS後的缺血和出血風險隨時間的變化而變化，而隨著時間的延長，臨床醫生更應關注患者的出血風險。近年來，縮短DAPT後的抗血小板單抗策略及其獲益和安全性已成為探索的熱點。哪些患者人群需採用降階方案？以及如何制定個體化降階方案？高曉飛教授對此進行了詳細闡述。
在慢性腎臟病（CKD）患者中，有薈萃分析評估了短期DAPT（1~3個月）與L-DAPT（＞3個月）治療伴或不伴CKD的PCI患者的療效和安全性。研究結果顯示，短期DAPT均較L-DAPT方案顯著降低淨臨床不良事件（NACE）風險達12%（RR：0.88，95%CI：0.81~0.95），且在有/無CKD的患者中獲益一致（p-相互作用=0.58）[22]，而兩組MACE事件風險未見顯著差異。還有研究比較了PCI術後短期DAPT（1~3個月）與L-DAPT（＞3個月）治療男性和女性患者的療效和安全性。研究結果顯示，相較L-DAPT，短期DAPT顯著降低總體NACE風險（RR：0.91，95%CI：0.85~0.99）和大出血風險（RR：0.73，95%CI：0.57~0.95），且均在男性和女性患者之間無顯著差異。研究還發現，行PCI的女性患者中，與L-DAPT相比，短期DAPT治療顯著降低MACE風險（RR：0.82，95%CI：0.70~0.97）[23]。
圖：高曉飛教授
此外，老年患者可能有更多的潛在出血危險因素，並且出血風險隨著年齡的增長而增加。有研究評估了在行PCI的CAD（≥75歲）患者中短期DAPT（1~3個月）和標準DAPT（6~12個月）的治療影響。研究結果顯示，短期 DAPT 組的大出血風險顯著低於標準 DAPT 組（p=0.017），且未增加缺血風險（p=0.192）[24]。此外，還有研究比較了短期DAPT+替格瑞洛單藥組與標準DAPT治療伴/不伴ACS的藥物洗脫支架（DES）術後患者的療效和安全性。研究結果顯示，在DES植入後2周~3個月，與1年DAPT方案相比，DAPT降級為替格瑞洛單藥治療顯著降低大出血風險和全因死亡風險，其中在總人群中分別降低57%和24%，在ACS人群中分別降低66%和26%[25]。因此，短期DAPT策略在老年、CKD、女性、行DES的ACS患者人群中均可降低大出血風險，且不降低缺血獲益。
➤面最佳化ACS管理策略
2023 ESC ACS指南新增縮短DAPT的替代抗栓方案的推薦意見中，P2Y12受體抑制劑單抗地位上升[26]。指南首次明確提出縮短DAPT後單抗藥物更優先推薦P2Y12受體抑制劑而不是阿司匹林。2024最新彙總無阿司匹林策略探索結果的綜述指出，PCI後短期DAPT治療後，替格瑞洛單藥治療在ACS患者中淨結局與標準DAPT治療相似或更好[27]。然而，氯吡格雷單藥治療在不同患者中結論不一致，有增加ACS患者缺血風險的趨勢，需謹慎對待。此外，最新薈萃分析顯示，PCI後短期DAPT治療顯著降低NACE和大出血風險，且替格瑞洛可改善NACE，而氯吡格雷單藥治療則不能改善[28]。
圖：劉學波教授
目前臨床上縮短DAPT的研究探索越來越多。劉學波教授表示，今年釋出的ULTIMATE-DAPT研究[19]最引人矚目。ULTIMATE-DAPT研究是隨機、安慰劑對照、雙盲臨床研究，旨在經PCI術治療的ACS患者中比較替格瑞洛單藥和替格瑞洛聯合阿司匹林的安全和療效性。研究結果顯示，與標準DAPT相比，PCI術後DAPT1個月+替格瑞洛單藥治療顯著降低出血風險達55%，且不增加缺血風險。ULTIMATE DAPT研究進一步證實了ACS患者PCI術後短期DAPT後，使用替格瑞洛單藥治療的有效性和安全性，為臨床最佳化抗血小板策略提供了新思路。
討論環節
在討論環節中，丁風華教授、李暉教授、汪敏教授、牛楠教授、王琳教授、邊寧教授、翁少翔教授和陳文強教授就臨床抗栓治療的常見熱點問題進行了精彩討論。
關於DAPT治療的最佳策略和持續時間的討論一直都是臨床焦點，臨床正在不斷探索最佳抗板方案以實現最大獲益。各位教授結合豐富的臨床經驗，分享了最佳化特殊人群抗栓治療策略。專家們強調了抗栓治療的重要性，對於ACS患者，目前指南推薦阿司匹林聯合替格瑞洛的DAPT方案，但臨床絕不能“一刀切”，需要評估患者具體情況進行個體化診療，特別是對於AMI特殊人群，如CKD、老年人、女性等，選擇抗血小板藥物時應充分結合患者的出血和缺血風險，在評估上可藉助缺血/出血評分系統更加精準化地評估患者的出血/缺血風險。此外，還特別提到由於支架技術和抗栓藥物的發展，短期DAPT後P2Y12受體抑制劑單藥治療成為可能，ULTIMATE-DAPT研究則進一步證實了替格瑞洛單藥治療的可行性，為高出血患者帶來了全新的治療選擇。
圖：討論環節
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