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鑑別感染型別，需多方面考慮
撰文 | 張暄
臨床感染以細菌感染和病毒感染為主，因此，如何快速鑑別這兩種感染是臨床面臨的重要問題。那在病原學檢測結果確定之前，還有哪些方法能幫助我們快速鑑別細菌感染和病毒感染呢？讓我們一起往後看。
01
經典方法：血常規
血常規是臨床初步鑑別感染型別的常用指標，重點檢視白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞數值。臨床常認為“白細胞總數升高或中性粒細胞比例增加表明細菌感染，白細胞總數降低或淋巴細胞增加表明病毒感染”，但並不一定如此。
1.白細胞升高合併中性粒細胞比例升高：
（1）感染因素：
①中性粒細胞增多常伴隨白細胞總數增多，提示急性細菌性感染，特別是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、鏈球菌等）感染。值得注意的是，沙門菌感染、結核和布魯菌病可引起白細胞減少。某些細菌引起的嚴重感染（如膿毒症）也會導致白細胞總數顯著減少，提示病情危重。
②少數病毒感染（如流行性乙型和流行性出血熱）。
（2）非感染因素：
①病理因素：血液與實體、血管炎、成人斯蒂爾病（AOSD）及腎上腺皮質激素等。
②生理性因素：新生兒、月經期、妊娠、分娩及情緒變化等。
2.白細胞升高合併淋巴細胞比例升高：常提示急性病毒感染，如傳染性單核細胞增多症；長期持續升高，應與血液系統疾病（如白血病等）進行鑑別。
3.白細胞升高合併嗜酸粒細胞比例升高：常提示寄生蟲、、變態反應、腫瘤及藥物等原因。
4.白細胞減少：病毒、非典型病原體（如支原體、衣原體、立克次體等）及某些原蟲（如瘧原蟲、黑熱病原蟲）感染可致白細胞減少。
5.白細胞正常或減少同時合併嗜酸粒細胞下降：常提示沙門菌感染。
6.淋巴細胞增多：
(1）感染性因素：主要為病毒感染，如水痘、、傳染性單核細胞增多症、傳染性淋巴細胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血熱以及柯薩奇病毒、腺病毒、鉅細胞病毒等感染，也可見於百日咳桿菌、結核分枝桿菌、布魯菌、梅毒螺旋體、弓形蟲等。
(2）非感染因素：腫瘤、移植排斥反應等。
注意：血常規檢查雖特異性不強，卻是感染性疾病重要且不可缺少的檢查專案。在大多數細菌感染中，白細胞的改變能在一定程度上反映療效與預後，臨床實踐中需結合體徵及其他檢查綜合判斷。
02
三劍客：C反應蛋白、血清澱粉樣蛋白
A（SAA）、降鈣素原（PCT）
1.C反應蛋白（CRP）：早期感染的輔助診斷指標
CRP是一種肝臟產生的非特異性急性時相反應蛋白，升高幅度與感染或炎症嚴重程度呈正相關。
根據《感染相關生物標誌物臨床意義解讀專家共識》：正常CRP≤10mg/L，細菌感染時，血清CRP可呈中等至較高程度升高，80％的患者CRP超過100mg/L，88%～94%的患者超過50mg/L；病毒感染時，CRP的水平多正常或輕度升高。當CRP水平為10～99mg/L時多提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L時多提示膿毒症或侵襲性感染。
根據《全國臨床檢驗操作規程（第4版本）》（如表1）：CRP≥100mg/L，細菌感染的可能性較高；CRP在10～50mg/L之間，需綜合其他檢測指標和體徵， 進一步判斷是否是輕微細菌感染或病毒感染，抑或是其它疾病。
表1 CRP在感染中的診斷應用
注意：CRP根據臨床意義的不同分為hsCRP和常規CRP。常規CRP在區別細菌感染和病毒感染中發揮一定作用，但要注意，CRP的特異性並不高，許多非感染性疾病如外傷、手術、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾病時也可顯著升高。hsCRP是診斷和預防心血管事件發生、發展的有效指標，在冠心病、腦卒中、周圍血管栓塞等疾病的診斷和預防中發揮著重要的作用。
2.血清澱粉樣蛋白A（SAA）：病毒感染早期的指標
SAA是主要由肝細胞分泌的急性時相反應蛋白，正常機體內的SAA含量極低，但在受到外源性的細菌、病毒以及支原體、衣原體等刺激後，肝細胞可大量合成分泌SAA，當機體抗原清除後SAA將迅速降低至正常水平。
根據《血清澱粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應用的專家共識》（如表2-3）：正常，血液中SAA＜10mg/L，提示感染風險不高；血液中SAA≥10mg/L時，提示感染事件風險增加。
SAA在病毒和細菌感染中均升高。細菌感染時，SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大；而病毒感染中CRP一般不升高或略有升高。
在感染性疾病早期診斷中，SAA聯合CRP檢測對細菌和病毒感染早期識別具有重要價值：當SAA與CRP同時升高，提示細菌感染的可能；如果SAA升高而CRP不升高，提示病毒感染的可能。
表2 感染性疾病SAA檢測結果的臨床提示
表3 感染急性期SAA與CRP聯合檢測結果的臨床提示
注意：SAA水平變化對於感染性疾病的早期診斷、危險評估、療效觀察及預後評價具有重要臨床價值。SAA除了在細菌感染中升高外，在病毒感染中亦顯著升高，根據其升高的程度或與其他指標聯合運用，有助於提示細菌性或病毒性感染。
3.降鈣素原（PCT）：膿毒症診斷及指導用藥的指標
PCT主要由甲狀腺 C細胞合成分泌。健康人的血清PCT濃度＜0.05μg/L，細菌感染時，肝臟的巨噬細胞和單核細胞、肺及腸道組織的淋巴細胞及內分泌細胞，在內毒素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及IL-6等作用下合成分泌大量的PCT，導致血清PCT水平顯著升高。PCT在細菌感染特別是膿毒血癥、革蘭陰性桿菌引起的全身炎症反應時常顯著增高，且其增高的程度與感染的嚴重程度呈正相關。病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2ng/ml。PCT質量濃度的臨床意義和處置建議可參考表4。
表4 PCT升高的臨床意義和處理意見
注意：在鑑別感染型別時，一項實驗室指標的作用十分有限，僅能提供可能的感染傾向，不能準確判斷感染型別。臨床實踐中，我們應聯合多項實驗室指標，查缺補漏，協同判斷感染型別。
03
查痰觀色：膿性痰還是黏液痰
通常，我們將透明或泡沫狀痰視為黏痰；將黃色、綠色、棕色、鐵鏽色等痰視為膿痰。透過觀察痰的顏色性狀，有時可幫助我們辨別感染型別、鑑別相關疾病（如表5）。
表5 痰液的常見臨床意義
研究顯示，隨著痰液顏色的加深，形成綠色痰液的綠過氧化特酶（MAO）在痰液中含量越高，MAO的濃度與炎症細胞水平顯著相關（如組織蛋白酶、白介素8、白三烯B4等增高）。
另有研究顯示，細菌感染時患者主要表現為中性粒細胞為主的炎症反應，膿性痰與細菌陽性率呈顯著相關性。
故而有觀點認為：可以將膿痰作為辨別細菌與非細菌性的簡單引數，膿性痰時，細菌感染可能性大；黏液痰時，病毒感染、其他型別的感染或者疾病可能性大。但這不絕對，痰液顏色對於辨別感染型別的參考價值十分有限，不能僅憑簡單的觀察痰色“武斷”地判斷感染型別。
04
臨床特點：臨床特徵及影像學表現
某些疾病具有典型的臨床特徵及影像學表現，可幫助我們鑑別病原體是細菌還是病毒，如社群獲得性肺炎。
細菌及病毒均可導致社群獲得性肺炎，臨床實踐中，我們除了可以參考炎症指標外，典型的臨床特徵及影像學表現也可幫助我們作出初步的判斷（如表6）。
表6 不同病原體肺炎的臨床特徵及影像學表現
總結
鑑別感染型別，需要各種方法“團結協作”，任何單一指標的判斷都僅僅是更為可能的一種傾向性，不能作為鑑別感染型別的“鐵證”。要想明確感染型別，需結合患者的各項實驗室檢查、臨床特徵、影像學表現等進行綜合判斷。
參考文獻
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[2]血清澱粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應用的專家共識（2019）
[3]全國臨床檢驗操作規程（第4版本）
[4]降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識組（2021）
[5]降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識（2021）
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[10]中國成人社群獲得性肺炎診斷和治療指南（2016）
本文來源：醫學界呼吸頻道
責任編輯：熊貓
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