*僅供醫學專業人士閱讀參考
“ASCVD高患病率和低知曉率，哪些藥物能夠安全降脂，精準治療？”
整理：醫學界報道組
本文稽核：復旦大學附屬華山醫院心內科 李勇教授
5年前，人民網報道：在中國，血脂異常的患者已超過4億人，約佔總人口的40.4%[1]。然而5年過去了，血脂管理的現狀仍然令人擔憂。據統計，約74.5%的高危人群和93.2%的極高危人群的膽固醇（LDL-C）未達標[2]。這意味著，儘管高血脂患者眾多，但得到有效控制的人群仍然稀少。
高血脂不僅是疾病的主要危險因素，也是導致心臟病、腦卒中等疾病的罪魁禍首。那麼，為什麼血脂控制如此困難？我們如何才能透過科學的降脂策略，降低這些健康風險？
在醫學界的“砥礪前‘心’-2024年心血管年度盤點大會”上，來自復旦大學附屬華山醫院心內科的李勇教授深入探討了這一問題。他結合最新的研究成果，系統講解了降脂治療在心血管疾病中的核心作用，並分享了多種降脂藥物和治療策略的最新進展。
精彩回放掃碼看：
動脈粥樣硬化的根本問題：血脂失衡
動脈粥樣硬化是心血管疾病的主要成因，而血脂異常，尤其是LDL-C的升高，是引發這一病理過程的關鍵因素。過量的LDL-C會滲入血管壁，誘發炎症反應，形成斑塊，進一步導致血栓的形成，從而引發心肌梗死、腦卒中等嚴重心血管事件。因此，降低LDL-C水平成為預防和治療心血管疾病的核心目標。
2014-2019年中國胸痛中心一項關於急性冠脈綜合徵（ACS）患者的研究，重點關注了這些患者在入院時LDL-C水平的控制情況。研究表明，約30.1%的患者在入院時LDL-C水平未達到推薦標準（<70mg/dL）。儘管這些患者大多接受了降脂治療，但其中約一半的人在入院時未達到理想的LDL-C控制目標。
儘管治療能夠幫助部分患者控制LDL-C，但在急性期治療中，如何進一步加強LDL-C控制，尤其是在入院前未接受治療的患者中，仍然是一個亟待解決的問題。
圖1：Lp(a)對LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）或ApoB（載脂蛋白B）相關的冠心病風險的影響
中國成人血脂水平：
患者增長但知曉率、治療率低
中國的血脂異常問題越來越嚴峻。根據近年來的研究資料，中國成人的血脂水平呈現逐年升高趨勢，且血脂異常的患病率顯著上升。從2002年到2018年，中國成人的三醯甘油（TG）平均值從1.2mmol/L增加到1.7mmol/L，LDL-C則從2.8mmol/L增至2.9mmol/L，總膽固醇（TC）從4.6mmol/L增至4.8mmol/L。這一變化意味著更多的中國成年人面臨的問題，並且在不同地區、不同人群中的影響越來越大。
圖2：我國成人血脂水平及趨勢
與此同時，血脂異常的患者數量也在持續增加。根據中國慢性病和危險因素監測資料（CCDRF），到2019年，中國成年人的血脂異常患病率已達到40.4%，而這一比例隨著經濟的快速發展和生活方式的變化逐步上升。
同時，2013-2014年CCDRF的資料還顯示，儘管有超過30%的中國成人患有血脂異常，但血脂異常的知曉率僅為24%，治療率更低，僅為6%左右。尤其是在高風險患者群體中，血脂異常的知曉率和治療率更是低得驚人。例如，2010年，雖然大約31%的成人血脂異常，但治療和管理的比例遠低於全球標準。
圖3：中國人群知曉率及治療率
他汀藥物：降脂治療的基石
自上世紀90年代以來，他汀類藥物一直是降脂治療的主力軍。透過降低LDL-C，他汀藥物已被證明能顯著降低心血管事件的發生風險。李勇教授特別提到，研究結果表明，他汀類藥物可將LDL-C水平降低30%-40%，顯著降低心肌梗死及全因死亡的風險。然而，單一的他汀類藥物仍然存在一定的治療侷限，尤其是對於高危患者，需要更強效的降脂策略。
INTERASPIRE研究顯示，全球約59%的冠心病患者的LDL-C水平未能達到目標值（<1.8mmol/L），而在中國，尤其是女性患者中，這一比例更高。因此，單一的他汀類藥物可能無法完全滿足這些高風險患者的需求，需要引入新的降脂治療方案。
創新藥物的亮相：
PCSK9抑制劑與膽固醇吸收抑制劑
隨著對降脂治療需求的不斷增長，PCSK9抑制劑和膽固醇吸收抑制劑逐漸進入了臨床視野。PCSK9抑制劑透過增強LDL受體的活性，加速LDL-C的清除，能夠使LDL-C水平降至60%。這種強效降脂療法尤其適用於那些無法透過傳統治療達到LDL-C目標的高危患者。
圖4：PCSK9單抗依從性問題
此外，膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）透過減少腸道膽固醇吸收，進一步降低血脂水平。隨著新藥物的出現，聯合治療成為了降脂治療的新趨勢，能夠實現更強效的降脂效果，尤其適合需要長期降脂治療的患者。ORION-18研究和VICTORION-INITIATE試驗的資料也表明，PCSK9抑制劑與其他降脂藥物的聯合治療不僅能大大降低LDL-C水平，還能顯著降低心血管事件的發生率。
結合中等強度的他汀類藥物與PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑，不僅能夠更有效地降低LDL-C，還能大大降低心血管事件的發生率。聯合治療不僅提高了降脂效果，還能夠增強患者的依從性，尤其是在需要長期降脂治療的患者中，這一策略已被廣泛應用。
脂蛋白小a[Lp(a)]：降脂治療的新靶點
除了LDL-C，Lp(a)也被發現是影響動脈粥樣硬化和心血管疾病的重要因素。李勇教授特別強調，雖然傳統的降脂藥物對降低Lp(a)的作用有限，但新型藥物（如）已顯示出對Lp(a)的顯著降低效果。FOURIER試驗的分析表明，Lp(a)水平較高的患者，在控制LDL-C的同時，降低Lp(a)水平可以有效減輕動脈粥樣硬化的風險，尤其在那些Lp(a)水平較高的患者中，降脂治療的效果尤為顯著。
圖5：Lp(a)可能是新的靶點
小結
儘管降脂治療取得了顯著的進展，臨床實踐中仍面臨一些挑戰。患者的依從性仍是一個難題。未來，隨著更多針對Lp(a)、APOC3等新靶點藥物的臨床研究逐步展開，降脂治療將在精細化和個性化方面取得更大的突破。Pelacarsen、Olpasiran等新型藥物的研發為降脂治療提供了新的方向。
李勇教授透過分享大量臨床資料與研究結果，展示了降脂治療在心血管疾病管理中的巨大潛力，降脂治療不僅是應對高血脂的單純任務，更是提高心血管疾病預防效果、延長生命質量的重要舉措。在未來，隨著新藥物的不斷湧現，降脂治療將更趨精準，為高危患者提供更加有效的保護。
專家簡介
參考文獻：
[1] https://health.people.com.cn/n1/2019/0815/c1473931296766.?utm_source=chatgpt.com
[2] 劉天嘯, 趙冬, 齊玥. 全球血脂異常流行病學現狀 [J] . 中國心血管雜誌, 2023, 28(3) : 193-196. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2023.03.001.
責任編輯：銀子
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
