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面對進行性雙上肢無力、疼痛和麻木的患者，你能想到哪些疾病呢？
撰文：松柏
今天的主人公是一名 47 歲的女性，暫且稱為劉阿姨，劉阿姨在跳廣場舞的時候不小心摔倒了，並且撞到了頭和脖子。由於當時並沒有什麼大礙，便沒當一回事兒，繼續跳舞。然而不幸的是，3天后劉阿姨左肩突然出現劇烈的疼痛，伴有燒灼感，並放射至左上肢，伴有麻木、乏力，同時自覺右側面部有麻木感。劉阿姨覺得自己身體一向硬朗，想著應該沒什麼大問題，就決定先不去醫院了，在家觀察觀察再說。
誰料一個月過去了，症狀沒有絲毫好轉，劉阿姨這下著急了，趕緊上醫院去檢查了。醫生檢查後發現，劉阿姨的左側三角肌、岡下肌和肱二頭肌肌力明顯下降，左側肱二頭肌和肱橈肌反射消失，左手拇指和食指標刺感覺減弱。做了頸椎 MRI ，沒有看到椎間盤突出、脊髓病變或椎間孔狹窄。肌電圖和神經傳導研究 （NCS） 顯示 C5-6 支配肌肉中存在纖維顫動和運動單位電位丟失，感覺電位完好，提示為神經根病。
醫生考慮是左側頸神經根炎，於是給劉阿姨開了加巴噴丁、氫可酮和潑尼松。用了藥之後，症狀一開始確實有所減輕，但好景不長，2周後症狀又加重了，劉阿姨的左肩更痛了，肌無力的症狀也加重了，晚上也睡不好覺。不僅如此，右邊肩膀也開始痛起來了，抬起來都費勁。於是，劉阿姨又去醫院了，檢查發現右側三角肌、肱二頭肌和岡下肌肌力均有所下降。
問題1：故事發展到這兒，左側頸神經根炎基本可以排除了，那劉阿姨的症狀還需要和哪些疾病鑑別呢？
分析：該患者表現為進行性雙上肢無力、麻木和肩痛 （左側較右側嚴重）。考慮到患者病情的進展、疼痛的嚴重程度以及雙側症狀，懷疑為雙側C5-6神經根病。鑑別診斷包括壓迫性和非壓迫性病因，常見的壓迫性病因包括椎間盤突出和腫瘤，而非壓迫性病因則包括糖尿病性神經病、臂叢炎和肉芽腫病等。
問題2：該患者下一步需完善哪些檢查？如何治療？
分析：患者由於病情進展迅速且疼痛劇烈再次住院治療。完善實驗室檢查包括血常規、生化檢查、乳酸脫氫酶、鉅細胞病毒、帶狀皰疹病毒、HIV和萊姆病血清學檢查均正常。紅細胞沉降率正常，但C反應蛋白升高至2.3 mg/dL（正常值<0.5 mg/dL）。腦脊液（CSF）檢查顯示淋巴細胞計數增加（核細胞17個/mm³，其中淋巴細胞14個/mm³），蛋白質、葡萄糖和血管緊張素轉換酶正常。重複的EMG/NCS檢查顯示雙側C5-6神經根病。進一步完善頸椎MRI，顯示左側C5神經根有增強性腫塊（圖 A 和 B）。病灶在彌散加權成像上受限，表觀彌散係數圖上呈暗影（圖 C 和 D）。腦部MRI顯示左側腦室周圍和胼胝體高訊號，輕微增強和彌散受限（圖 E-G）。左側C5神經根病灶活檢（圖 I 和 J）。胸部、腹部和盆腔CT未見異常。PET掃描顯示左側頸椎神經孔代謝攝取增加。骨髓活檢正常。
圖：患者完善的相關檢查
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參考文獻：
[1]Nivedita U. Jerath, MD, Chandan G. Reddy, MD, et al.Toshio Moritani, MD, PhD,Clinical Reasoning: A 47-year-old woman with left shoulder pain after a fall September 9, 2014 issue 83 (11) e112-e116 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000776
責任編輯：老豆芽
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