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更低的血壓目標，是否能為2型糖尿病患者帶來更大的獲益？
撰文｜尼莫
在高血壓和糖尿病共存的患者中，血壓控制到什麼水平才能真正保護心血管健康？今年的美國心臟協會（AHA）年會上，這一問題終於有了新答案。由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長寧光院士及其團隊主導的一項重磅研究——BPROAD研究（研究結果同步發表於《新英格蘭醫學雜誌》），以“強化血壓控制”為主題，成為大會的開場報告，引發了全場熱議。
這項研究針對2型糖尿病患者，探索將收縮壓目標設定為120mmHg以下是否能顯著降低心血管事件的風險。它的結果可能改變目前的血壓管理策略，並對未來指南修訂產生深遠影響。
現場演講照片
懸念背後：2型糖尿病患者的血壓控制難題
高血壓和2型糖尿病的結合被稱為“心血管殺手的完美搭檔”，這並非危言聳聽。研究表明，2型糖尿病患者的心血管風險較普通人高出2至3倍，而有效的血壓管理可以顯著降低這一風險。但問題是：血壓控制到什麼水平才算最佳？
傳統觀點認為，將收縮壓控制在140mmHg以下已經足夠，但隨著研究深入，部分科學家提出，是否可以進一步降低血壓，比如將目標設定為120mmHg以下？這一大膽的假設引發了激烈的討論，而本次大會中的BPROAD研究正是針對這一問題的一次大膽嘗試。
研究設計
研究納入12,821名年齡≥50歲、伴和心血管疾病高風險的2型糖尿病患者，研究人員將這些患者隨機分為兩組：
•強化治療組：收縮壓目標<120mmHg，採取更積極的降壓治療。
• 標準治療組：收縮壓目標<140mmHg，採用常規降壓治療。
研究中位隨訪時間為4.2年，主要觀察指標為心血管事件的複合終點，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡。研究同時記錄了不良事件，如低血壓和急性腎損傷等。此外，還特別記錄了治療相關的不良事件，以衡量強化治療的潛在風險。
結果揭曉：更低的血壓目標能帶來什麼？
1
總體結局比較
強化治療在降低卒中（尤其是非致死性卒中）風險方面表現出顯著優勢[ 風險比（HR）0.59，P=0.01]，但在非致死性心肌梗死、全因死亡或心血管死亡等其他主要和次要終點上未觀察到顯著差異。此外，強化治療的全因死亡率略高於標準治療組，雖然未達統計學顯著性。
圖1：兩組主要結局與次要結局發生率對比
注：HR表示強化治療組與標準治療組心血管事件的風險對比，HR<1代表強化治療有益。
2
血壓控制效果
研究期間，強化治療組在隨訪初期迅速將收縮壓降低至目標水平，並維持在平均121.6mmHg，而標準治療組的收縮壓平均為133.2mmHg。強化治療組與標準治療組的收縮壓差異（~12mmHg）在整個隨訪過程中始終保持穩定，這為觀察血壓目標對心血管事件的影響提供了良好的基礎。
圖2：兩組患者隨時間血壓變化的趨勢
3
心血管事件發生率
強化治療組的主要心血管事件發生率為1.65%/年，顯著低於標準治療組的2.09%/年，表明強化治療可降低約21%的心血管事件風險（HR 0.79；95% CI 0.69-0.90；P<0.001）。
圖3：兩組患者主要終點事件的Kaplan-Meier曲線
這項研究的Kaplan-Meier分析展示了強化治療組（Intensive）與標準治療組（Standard）在不同心血管事件終點上的發生比例隨時間變化的情況，包括主要終點事件（A）、非致死性卒中（B）、非致死性心肌梗死（C）和心血管死亡（D）。強化血壓控制對非致死性卒中具有顯著保護作用（事件率降低41%，P=0.03），但在主要複合終點、非致死性心肌梗死和心血管死亡等方面未表現出統計學顯著優勢。
儘管強化治療降低了總體心血管事件發生率，但其臨床效益集中在卒中的預防上，而對其他終點的作用較為有限，可能與基線風險較低或隨訪時間不足有關。這表明，強化血壓控制在2型糖尿病患者中需因人而異，特別適用於卒中高風險患者，而對其他心血管風險較低的患者，其臨床收益尚需進一步驗證。
4
不良事件發生率
該研究中，強化治療組的不良反應發生率略高於標準治療組，尤其是低血壓和高鉀血癥的風險有所增加，但總體差異未達到統計學顯著性。強化治療組未觀察到急性腎功能衰竭或其他嚴重不良事件的顯著升高。
“代價與收益之間的平衡術”：
強化治療中的不良事件評估
在這項研究中，強化血壓控制雖然在卒中等心血管事件預防上表現出一定優勢，但其潛在的不良事件也值得關注。資料顯示，強化治療組中低血壓和高鉀血癥的發生率略高於標準治療組，這可能與更嚴格的血壓目標導致的藥物使用增加有關。然而，強化治療並未顯著增加急性腎功能衰竭或其他嚴重不良事件的發生率。
這一結果提示，儘管強化治療有助於改善某些臨床結局，但其臨床推廣需要在收益與風險之間找到平衡點。特別是在體弱、合併多種疾病的患者中，應謹慎選擇更嚴格的治療方案，同時加強不良事件的監測和管理，以確保治療的安全性和有效性。這也再次強調了個體化治療的重要性。
總結
• 強化血壓控制（收縮壓目標<120mmHg）在降低2型糖尿病患者卒中風險方面效果顯著，但其對其他心血管事件的作用有限。
• 臨床應用中需權衡收益與風險，加強對不良事件的監測，特別是老年及體弱患者。
• 這項研究為未來心血管疾病防治提供了重要參考，可能對血壓管理指南修訂產生深遠影響。
參考資料：
[1] Bi Y, Li M, Liu Y, et al., for the BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024 November 16. (Epub Ahead of Print)
責任編輯丨 銀子
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