2024年6月，我們在《醫藥導報》上發表了一個專家共識，名字叫做《十八反十九畏理論的分層分類認識及其用於臨床安全風險評估的專家共識》。
共識是由我和西安市中醫醫院的李雲教授共同發起的，邀請全國範圍內的38名中藥學相關專家參與形成的。共識在國際實踐指南註冊平臺上進行了雙語註冊，嚴格按照註冊平臺的流程指引來制定。共識形成後，9名醫學和藥學專家對共識進行了外審，給出了稽核評分和稽核意見。
今天，我們就來講講這個共識。
共識首頁
（一）
在正式介紹內容之前，首先釐清兩個觀點。
有一種觀點認為，這個共識想要推翻十八反十九畏理論。
嗯，這個觀點是錯誤的。本共識不是想要推翻十八反十九畏理論，而是想要嘗試分析，為什麼叫做“配伍禁忌”的一種理論，卻在臨床上存在為數不少的安全應用？
大家想想，在我們的工作中，是否見到過患者使用反藥聯用的處方，但沒有出現重大藥害事件的？
還有一種觀點認為，這個共識為藥師審方執業帶來風險。
嗯，這個觀點也是錯誤的。本共識不是想要忽視安全風險，恰恰相反，本共識想要告訴大家，我們應該重視安全風險。但這種重視的出發點，不應該是區域性，而應該是整體；不應該是一首歌，而應該是真實的臨床實際和嚴謹的醫學邏輯。
大家想想，在我們的工作中，是否遇到過發生了明顯藥害事件，但患者的中藥處方並不涉及十八反十九畏的？
也許有人會說，金老師，我遇到過反藥聯用的患者出現藥害事件的！是的，我也遇到過。但只要剛才說的前兩種情況存在，這個理論就是不完美的，就是值得商榷和研究的，對嗎？
好，這就是我們首先要釐清的誤解。
誤解與被誤解（圖源網路）
有了商榷和研究的理由，這還不夠，這只是第一步，發現問題。接下來就是第二步，分析問題。
怎麼分析問題呢？或者說，我們想要最佳化和升級十八反十九畏理論的底氣是什麼呢？
很簡單，就是《中藥學》教材。
也許大家會說，咦？金老師，《中藥學》教材上寫的就是十八反十九畏理論呀，沒說最佳化升級的事啊。
對，是沒說。但是大家注意，《中藥學》教材裡除了記載十八反十九畏，還記載了中藥藥性理論。在藥性理論中，哪一個屬性是代表安全性的呢？對，是毒性。這個毒性，可不是後世醫家編寫的歌詞，而是首載於現存最早的本草《神農本草經》裡面的內容。
我做科普時給大家講過，《神農本草經》這本書就幹了一件事，那就是把所有的中藥，按照安全性高低分為了三類，上品、中品和下品。
上品無毒，久服不傷人。中品有毒無毒，斟酌其宜。下品多毒，不宜久服。
真的，就幹了這麼一件事。但這件事是個大事，它是中藥安全性評價的總框架和總源頭。
也就是說，毒性理論（又叫有毒無毒理論，屬於傳統中藥藥性理論的內容，不是1988年醫療機構毒性藥品的那個含義），是中藥安全性評價的總框架和總源頭。
也就是說，任何有關中藥安全性評價的事項和議題，都不應該離開毒性理論。
神農嘗百草（圖源網路）
所以，我們對十八反十九畏理論最佳化升級的底氣就是，毒性理論。
因為從毒性理論角度看，十八反十九畏理論涉及很多毒性中藥，但也涉及非毒性中藥。涉及很多毒性中藥的聯用（毒-毒聯用），同樣也涉及毒性中藥與非毒性中藥的聯用（毒-非毒聯用）和非毒性中藥與非毒性中藥的聯用（非毒-非毒聯用）。
我這麼說，大家能明白嗎？
也許有人會說，金老師，毒性理論是毒性理論，十八反十九畏理論是十八反十九畏理論，兩者各是各的，沒有什麼聯絡。
嗯，我原來也這樣想。但實際上，藥物的毒性也是可以做加法運算的哦。1個毒性中藥加1個毒性中藥，就等於2個毒性中藥。數量增加了，效應也會增加，這就是七情配伍的相須相使啊。
所以，毒性中藥加毒性中藥的聯用，一般情況下，顯然會增加毒性的總表達。而這，很可能就是十八反十九畏背後最重要的邏輯。
也就是說，十八反十九畏理論這個後來創作的歌詞，與中藥毒性理論這個源自現存最早本草的內容，是有密切聯絡的。 這一點，無論是從歷史發生學邏輯，還是從藥物性效邏輯，都是說得通的。
當然，以前就有不止一位學者指出過這個問題，例如王家葵，沈映君，梁茂新等。我們在專家共識的參考文獻裡，明確給予了引用和標識，方便大家二次查閱。
好，明白了這一點，解決了這個思維難題，後面就好辦了。
中藥（圖源網路）
（二）
接下來，我們來看看共識的主體內容。
這個共識分為三部分。第一部分，是十八反十九畏理論的基本內涵、歷史沿革和學術認知。第二部分，是針對十八反十九畏理論進行分層分類的認識。第三部分，是基於分層分類後的十八反十九畏理論，開展藥學評價的建議。
首先，第一部分。
這一部分包括7條陳述，主要圍繞著兩個關鍵詞展開，第一個關鍵詞是“歷史”，第二個關鍵詞是“爭議”。
說歷史，是為了正本清源。相反相畏的概念出現很早，《神農本草經》就有，也有不少醫書總結過相反或相畏的藥對。但我們現在背誦的十八反十九畏通用歌訣，則出現較晚，十八反歌訣首載於金代《儒門事親》，十九畏歌訣首載於明代《醫經小學》。
所以，十八反十九畏這首歌，從時間上看，歷史不夠悠久，屬於流行歌範疇，與周杰倫的青花瓷，其實差不多。從功能上看，內容朗朗上口，屬於助記法範疇，與“一三五七八十臘（把屎拉）”的大月助記和“山癲一寺一壺酒而樂（3.1415926）”的圓周率助記，其實也差不多。
請大家好好想想，好好體會這種差不多。
說爭議，是為了實事求是。在綜述十八反十九畏理論時就會發現，處處都是爭議，處處體現爭議。
爭議（圖源網路）
比如說，不同醫書對十八反十九畏的記載，不盡相同。《名醫別錄》裡的“白及畏杏仁”、《本草綱目》裡的“河豚反荊芥”、《本草拾遺》裡的“硫磺畏蜚蠊”，不知道為啥，都沒能進入現行的歌訣。
又比如說，歷代醫家對十八反十九畏配伍使用的態度，不盡相同。《千金要方》《本草蒙筌》認為其屬於絕對禁忌，而《金匱要略》《肘後方》《三因極一病證方論》卻都有聯用案例，《本草綱目》則直接說“在用者識悟爾”。
再比如說，現代學術觀點對十八反十九畏的態度，不盡相同。部分學者認可其配伍禁忌的地位，而部分學者則認為其可以有條件使用，非配伍禁忌。
並且，為了解釋這種有條件使用，還發明出了“相激相成”這個詞。 意思其實就是，不打不相識，相識又恨晚唄。
還比如說，從現代化學和毒理學角度看，不同的實驗研究得到的結果，不盡相同。有些研究發現了“增毒”或“減效”的機制，而另外一些研究沒有發現。
好了，不用比如了，再比如也是這個結果，也就是兩個字，爭議。
這種爭議意味著，這裡面有一些問題沒有說清楚，存在混淆。
相信大家都感覺到了這裡面的爭議和混淆，所以，在共識前期做全國藥師群體調研的時候（大約600份，也包含少量醫護人員），65.5%的受訪者認為，十八反十九畏理論“有一些應該嚴格遵守，有一些則可適當放寬”。88.7%的受訪者認為，十八反十九畏理論的“部分內容應該調整”或者“應該最佳化”。感謝大家給我們提供資料。
很多事情，是不言而喻的。
調查問卷（圖源網路）
（三）
接著，第二部分。
理解了前面的內容，第二部分就是具體的操作過程，這部分也包括7條陳述。
既然要用更為本原的中藥毒性理論來解釋十八反十九畏理論，那麼，我們就需要把十八反十九畏裡面的每一個組合，都進行毒性理論角度的認識和分類。
分類之後，就形成了三種情況。
第一種，毒性中藥與毒性中藥聯用。這種情況有4組，烏頭（川烏、草烏、附子）+半夏，狼毒+密陀僧，水銀+砒霜，巴豆+牽牛子。
從現代毒理學實驗角度，的確有研究發現了上述毒性中藥聯用後“增毒”的機制。例如烏頭鹼的含量變化了，例如實驗動物的免疫器官重量變化了。
第二種，非毒性中藥與非毒性中藥聯用。這種情況有5組，甘草+海藻，丁香+鬱金，牙硝+三稜，人參+五靈脂，官桂+赤石脂。
從現代毒理學實驗角度，的確也發現了不少上述中藥聯用後並不增毒的機制。例如，人參與五靈脂配伍後增加人參總皂苷的溶出率，海藻與甘草的聯合給藥也未見到對實驗動物肝腎功能、心臟功能和血液系統的損傷。
第三種，非毒性中藥與毒性中藥的聯用，這種情況最多，有13組。從現代毒理學實驗角度，這一類聯用組合也多表現出“增毒”的現象。例子很多，想看的看共識原文。
分類後我們就會發現，其實第一種情況的風險最高，第二種情況的風險最低，第三種情況介於兩者之間。當然，由於第三種情況本身也含有一個毒性中藥，有時甚至是大毒中藥，所以，風險依然較高。
按照這個思路，我們就可以對十八反十九畏理論進行分類認識 。 高風險一類，中等風險一類，低風險一類。這就是十八反十九畏理論的分層分類認識。
按照這個思路，我們也可以把不在十八反十九畏理論範圍內的其他聯用，一起識別出來。例如，附子與山豆根的聯用、馬錢子與罌粟殼的聯用、雄黃與苦杏仁的聯用，都可以定義為高風險。
也就是說，與十八反十九畏理論相比，直接採用中藥毒性的疊加來理解中藥配伍後的安全風險，範圍更廣，區分度更大，實用性更強。
中藥安全風險（圖源網路）
（四）
最後，第三部分，包括5條陳述。
有了第二部分的分層分類，第三部分就簡單了，那就是在臨床藥學評價中，關注“毒-毒”聯用。
這種“毒-毒”聯用，包括中藥飲片處方里的“毒-毒”聯用，也包括中成藥與中成藥的“毒-毒”聯用，還包括中成藥與中藥飲片的“毒-毒”聯用。
總之，只要是“毒-毒”聯用，都是值得關注的安全風險點。當然，這個問題還需要繼續細化和深化。涉及中藥的毒性越強，用量越大，聯用品種數越多，用藥療程越長，安全風險就越高，就越值得臨床關注。此外，還有炮製品選擇、給藥劑型、給藥途徑、其他聯用藥物等因素也需要一併考慮。
如果是個性化的臨床會診和藥物治療管理模式，那就還要把更多的精力放在患者機體狀態的考察上，要看患者的病證型別和病情程度，是否需要使用毒性藥。
按照這個思路，只要我們做好毒性中藥的合理用藥管控（包括單用和聯用），其實就可以覆蓋十八反十九畏理論的核心內容，還能覆蓋更多的安全風險，這不是一舉兩得的事嗎？
所以，我們建議大家，在臨床中藥安全風險評估時，其實還是要圍繞著毒性理論這個核心內容來展開。當然，如果涉及到各個具體疾病、具體藥物、具體副作用的時候，就再結合藥性理論和具體功效來看。
好，這就是共識的基本內容。
共識第16、17條
那麼，現在具體怎麼做呢？我們有以下建議：
第一點，承認十八反十九畏理論的歷史侷限性。
第二點，不宜再用“配伍禁忌”這種嚴禁聯用的含義，來定義十八反十九畏理論了。
第三點，中成藥與中成藥聯用時涉及的十八反十九畏，可以不再攔截，做好藥學隨訪和監測即可。中成藥與中藥飲片聯用時涉及這個問題的，處置思路同上。
第四點，中藥飲片處方里涉及十八反十九畏的，請醫生雙籤確認後，再進行調配和用藥交代。
第五點，最重要的，持續強化毒性中藥與含毒性飲片中成藥的藥品管理與合理用藥研究。
總而言之一句話，管好毒性中藥，就管好了十八反十九畏。
好，今天就講到這，希望對大家有所幫助。想要詳細瞭解的小夥伴，請前往《醫藥導報》官方網站或中國知網下載。
